作者：孫備 張廣權

文章來源：中華消化外科雜志,2018,17（12）

【接上文】

三、重視AP後期并發症的處理

1．消化道瘘的處理：

消化道瘘是SAP嚴重的局部并發症，被稱為SAP患者的死亡加速器，常發生于10%～40%病情嚴重需行手術進行壞死清創引流的患者。可表現為胃、十二指腸、小腸、結腸等單個或多個部位的瘘，其中以結腸瘘最為常見，十二指腸瘘次之，小腸瘘、膽瘘及胃瘘較少見。

導緻腸瘘的主要因素為：

(1)腹腔局限性的積液或膿腫壓迫或腐蝕腸壁，造成腸壁局部缺血壞死。

(2)清創引流等手術操作不當造成腸管的機械性損傷。

(3)引流管放置不當及長期的置管引流壓迫腸管引起腸壁損傷。外科醫師應該具備預防大于治療的觀念，做到防微杜漸，如SAP患者發生腹腔局限性積液應晝警夕惕、該出手時就出手；同時術中要愛惜組織、操作輕柔，避免副損傷。

若已發生腸瘘，則應謹慎處理。消化道瘘處理不當，輕者導緻内環境失衡和腹腔感染，重者可造成出血，甚至危及生命。對于結腸瘘，污染嚴重，引流及沖洗效果不佳，瘘口難以愈合，應及時行近端失功性末端回腸造口術，擇期行二次瘘口關閉。而十二指腸瘘，可在内鏡下放置鼻腸管，越過瘘口到達瘘口遠端，盡早實施腸内營養，瘘口多可自然愈合。

2．血管并發症的處理：

SAP患者多處于血液濃縮狀态，纖維蛋白原及D-二聚體水平急劇升高，共同導緻血栓性并發症的發生。脾靜脈是SAP靜脈血栓的好發部位。Gonzelez等的研究結果顯示：AP患者脾靜脈血栓發生率為22.6%，常引起左側門靜脈高壓症，又稱為胰源性門靜脈高壓症。對于血栓性并發症，也應采取預防大于治療的策略——除監測D-二聚體、凝血活酶時間、PT等凝血相關實驗室指标外，還可采用抗凝藥物緩解血液高凝狀态，預防血栓形成。血栓形成後，可采取溶栓治療和手術取栓治療等。

與血栓性并發症比較，出血性并發症更讓臨床醫師不寒而栗。SAP患者中有3.5%～10.0%并發假性動脈瘤，進行性膨脹破裂可引起出血，病死率高達37.9%。SAP造成的大出血需迅速診斷，此時不應盲目手術，需明确出血定位。常用的檢查方法有CT、内鏡和血管造影檢查。增強CT檢查可以明确出血部位、範圍、出血量等；内鏡檢查可以明确胃腸道出血的部位，并與急性胃黏膜病變相區分。

選擇性動脈造影檢查對假性動脈瘤定位診斷意義重大，可迅速、準确發現出血血管、出血速度以及出血量。經皮動脈栓塞術(transcutaneous arterial embolization，TAE)應作為首選治療方法，尤其對胰腺假性囊腫内動脈瘤破裂出血的患者，但該方法對感染性動脈瘤止血效果較差。對于TAE止血失敗或複發者，手術十分必要。但要注意對感染性血管破裂出血的患者，縫紮血管較易失敗而再出血。此時應行TAE臨時止血，同時清除感染壞死組織、引流膿腫并行破裂血管遠離感染區域的近端縫紮或外科紗布壓迫填塞止血。

四、多學科聯合救治貫穿于AP治療的全過程

如上所述，SAP治療過程複雜，不同階段、不同并發症涉及不同學科和各種技術。傳統的以某單一器官為中心的醫學模式，不再适用于SAP的診斷與治療。SAP的治療不應再強調某一專業科室的地位及作用，而應打破單一學科診斷與治療體系。建立由急診科、消化内科、胰腺外科、重症醫學科、影像醫學科、放射介入科、營養科、中醫科等學科醫師組成的多學科團隊(multidisciplinary team，MDT)，制訂以疾病為核心，以個體化治療方案為基礎的，按不同病因及不同病期處理的綜合治療方案。隻有多學科聯合才能克服某一單項治療手段的局限與不足、跳出以本專業診療手段為主的片面思維。此外，MDT模式也促進了多學科專業之間的交流，避免了不同時期患者會診、轉科不及時而耽誤治療的尴尬，實現治療上的無縫對接，以利達到最佳治療效果。

此外，臨床醫師還要與時俱進，利用現代的網絡體系與平台，建立各個層面的醫聯體，必要時可以進行網絡會診，在第一時間做出準确判斷，明确治療方式或向區域性及國家性胰腺疾病中心轉診。

五、結語

2012修訂的亞特蘭大标準為AP的嚴重程度分類提供了明确标準，不同類型的AP具有完全不同的治療方式。對于MAP經禁食禁水和簡單的液體治療即可好轉，無須其他處置；MSAP被認為是從SAP中分離出的病情相對較輕的患者，治療模式與SAP相似；而SAP的治療，理念大于技術。早期應以保守治療為主，充分的液體複蘇、ICU内的髒器功能保護、有效的營養支持，尤其是腸内營養支持，此期應盡量避免外科幹預；感染期的治療是外科幹預時機比方式更為重要，應遵循"step-up"策略，但不可一味盲從，SAP外科幹預的方式應是微創的、多元化的。整個治療過程應該以MDT為依托，實現不同科室間的通力合作，以期進一步提高AP患者整體治愈率。

參考文獻【略】

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