馬敏, 周中銀

　　武漢大學人民醫院

　　膽道出血是上消化道出血較為罕見的原因之一，因其發病原因複雜，臨床症狀不典型，所以診療上較為困難。Glisson于1654年首次報道膽道出血，描述了一個貴族在劍戰中腹部右上象限遭受緻命打擊，導緻大量消化道出血且1周後死亡，通過屍檢發現出血的來源是肝破裂，這是對膽道出血的首次描述。而“hemobilia”（膽道出血）一詞于1948年首次被Sandblom定義，用來描述創傷後膽道出血。膽道出血是指血管和膽管由于病理性原因異常相通, 使血液進入膽道系統而引起的疾病，主要臨床表現為腹痛、黃疸及上消化道出血，但由于病因和個體差異，臨床表現多不典型，結合病史及多普勒超聲、CT、選擇性血管造影、電子内鏡等檢查有助于明确診斷。

　　1 病因及發病機制

　　導緻膽道出血的病因很多，主要有醫源性、外傷性、感染性、腫瘤性疾病和一些先天性機體功能異常，部分病例原因不明。在過去，國内膽道出血主要由膽囊結石和（或）感染引起，而國外主要由外傷引起。Sandblom1972年報道的膽道出血病例中，38%的患者由意外創傷引起。目前，随着介入治療的應用和發展，約50%~65%的膽道出血因醫源性損傷引起，如經皮肝、膽管及胰腺穿刺術、經内鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）、外科手術等。一系列報道均表明，醫源性操作已成為膽道出血的主要病因。

　　1.1 醫源性損傷

　　醫源性損傷所緻膽道出血，主要為介入性診斷及治療、手術治療的并發症，目前呈現增長趨勢。介入治療如經皮肝穿刺膽道造影及引流 (PTC、PTCD)、經皮肝膽管引流、ERCP、肝穿刺活組織檢查等，因肝動脈、門靜脈分支及膽管毗鄰且通常伴行，穿刺針及導管通過這些結構時可能導緻假性動脈瘤、動靜脈瘘或動靜脈膽管瘘形成，進而引起膽道出血。國内文獻報道ERCP術後膽道出血率達4.2%。因此，在進行此類操作時應有效避開大血管、準确穿刺膽道，操作者技巧的熟練和操作入路的準确性對減少血管損傷及膽道出血的發生率有很大幫助。外科手術包括腹腔鏡手術、肝膽胰手術、肝移植等。據報道，腹腔鏡膽囊切除術有損傷膽道和血管的風險，而膽囊三角解剖變異和術中黏連是腹腔鏡膽囊切除術後膽道出血的危險因素。腹腔鏡膽囊切除術中膽囊三角區的鈍性分離和精細解剖，根據術中情況合理運用手術操作，靈活處理各類膽管結構的解剖，可有效預防和降低膽管損傷及出血。

　　1.2 外傷性

　　肝外傷引起膽道出血在40年代已有報告 。據統計，鈍性多發傷患者肝損傷的患病率為1%~8%，鈍性肝損傷可導緻肝實質内的空洞形成，其可破壞周圍膽管和血管，由此導緻的肝細胞瘤和血腫會減緩肝髒愈合，最終腔壁壞死可能導緻鄰近結構的侵蝕并引起膽道出血。而肝動脈、門靜脈損傷可導緻假性動脈瘤形成，逐漸侵蝕到膽管，也可引起遲發型膽道出血。Weber等曾報道過因車禍緻膽道出血的患者，持續黑便，多次檢查均未明确病因，3周後出現遲發型膽道大出血伴失血性休克而再次入院，經檢查發現因損傷肝動脈或門靜脈形成膽管瘘，而緻持續性出血所緻。外傷導緻膽道出血量較大，且多緻生命體征不平穩。因此，當懷疑存在膽道出血時，應及時行相關檢查以明确病因，避免因漏診而延誤治療。

　　1.3 腫瘤性

　　肝癌或膽管癌侵蝕周圍的血管并潰破入膽道，可引起膽道出血。腫瘤性膽道出血既往較少見，但其發生率随着近年肝膽道腫瘤發病率的增加逐年上升。Kim等報道的37例膽道出血患者中，肝細胞癌14例、膽管癌和膽囊惡性腫瘤12例，提示肝、膽管惡性腫瘤引起膽道出血的發病率仍較高。也有報道膽管囊腺癌可緻複發性膽道出血，且發病年齡較大，多無明顯症狀，易被漏診。因此，對于反複出現膽道出血且年齡較大的患者，應考慮腫瘤性因素。此外，用于破壞腫瘤組織的射頻消融(RFA)也可損傷正常組織，經皮RFA治療肝腫瘤後膽道出血并不少見，Hsieh等報道的267例經CT引導下RFA治療肝腫瘤的患者中，22例發生膽道出血，操作中即可發現，大多數為自限性膽道出血。臨床上，該術式較超聲介導RFA膽道出血發病率高，可能由于CT檢查應用率高所緻，術前輸注血小闆并仔細規劃穿刺路徑有助于減少膽道出血的發生率。

　　1.4 感染性

　　以肝内、外膽管結石、血吸蟲肝病或膽道蛔蟲緻膽管梗阻并發膽管炎、膽囊炎、胰腺炎及肝膿腫等引起膽道出血多見。炎症引發假性動脈瘤形成，引起膽道出血，且長期慢性炎症刺激易使膽道狹窄。Al-Qahtani報道因肝多發膿腫緻膽道大出血患者，遷延不愈，其主要緻病原因為膿腫侵及周圍血管，破潰後引起膽道出血。

　　1.5 其他

　　肝動脈瘤破裂、動脈變異、膽囊息肉合并腦白質營養不良、凝血功能異常等均可緻膽道出血。既往文獻報道過患者因出現膽囊擴張合并血性膽汁，行急診膽囊切除術與經膽囊管引流術後經病理檢測為Dieulafoy病，提示Dieulafoy病也可引起膽道出血（直徑異常大的正常血管，在其基底處隆起并出現纖維蛋白樣壞死樣黏膜缺損），其與缺血性膽囊炎的病變有關。可見，侵及膽管及其周圍血管的各種疾病均可能導緻膽道出血。

　　2 診斷

　　膽道出血的量可多可少，持續時間可長可短，差别較大。1871年，Quincke描述了上腹部絞痛、消化道出血和黃疸（Quikle三聯征）為膽道出血的主要臨床表現。然而，其他文獻回顧表明，大多患者臨床表現不典型，隻有少數患者（22%~35%）有典型的三聯征，85%的患者可表現為反複多次周期性出血，可能因出血後血液凝固結痂緻出血停止，後膽汁腐蝕将血痂溶解後再次出血，反複進行。因此，對膽道出血的診斷還應結合病史及輔助檢查，明确病因和出血部位。

　　2.1 血管造影

　　選擇性肝動脈造影被認為是診斷膽道出血的首選方法，确診率達90%以上，其可直接從診斷轉移到治療，即經動脈栓塞，栓塞成功率超過80％，且患者耐受性好，風險小。與超聲、ERCP、CT、内鏡等輔助檢查相比之下，血管造影對于出血血管的顯示具有獨特的優勢，對膽道出血的診斷具有很高的敏感性，可準确發現出血部位及其來源，亦可明确動脈變異情況，是診斷原因不明膽道出血的重要方法。膽道造影通過膽道引流管引入造影劑，主要用于膽道門靜脈瘘的檢測，是診斷膽道出血的另一種較為直觀的方法。

　　2.2 計算機斷層掃描（CT）

　　CT在膽道出血診斷中有重要意義，尤其在肝鈍性外傷及膽囊切除後患者中應用較多。腹部CT可見腹腔内出血、膽管内的血凝塊、膽管擴張、右肝動脈假性動脈瘤、造影劑外溢、膽管壁增厚、肝右葉低灌注等，肝内假性動脈瘤通常較小不易發現，其鄰近肝實質受損或肝内血腫形成可通過CT發現因而有助于鑒别診斷，而肝外動脈形成的假性動脈瘤較大，CT較易發現，可幫助診斷。多層螺旋CT的出現，大大提高了膽道出血的診斷率。

　　2.3 消化道内窺鏡檢查

　　可以排除來自食管、胃和十二指腸引起的消化道出血 ,直接看到十二指腸乳頭有血流出而考慮膽道出血，但要确診膽道出血的病因和部位會有一定的困難，需借助其他檢查方法。而超聲内鏡在影像學診斷、ERCP及PTC不成功或無法确定的隐性膽道出血的診斷有一定意義。

　　2.4 經内鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)

　　在膽道出血診斷治療中具有一定價值。有研究表明，其在重度膽道出血的診斷率接近60%。通過ERCP可直視十二指腸乳頭開口處血凝塊附着及新鮮血液流出，可做明确診斷。還可行經内鏡鼻膽管引流，引流積血或沖洗膽道，但因ERCP并發症較多，操作中易引起膽道大出血，目前很少做診斷性操作。

　　2.5 超聲

　　超聲可發現膽道出血的病因，如膽系結石、腫瘤、蛔蟲等病變。通過是否可見擴張動脈的血流，評估膽囊内是否存在血液。但其對膽道出血診斷不明确，膽道血塊易被誤診為膽總管結石，且無法清晰顯示膽總管及遠端膽管。由于新鮮血塊回聲與肝髒本身相差不大，有時血塊亦可被誤診為軟組織腫塊。因此，超聲在診斷膽道出血方面的診斷效果較差，更不适用于肥胖患者。

　　3 治療

　　針對不同病因采取相應的治療方法對膽道出血的治療有很大的幫助。對于出血量少、感染較輕、生命體征平穩或無法耐受手術的患者，可予以保守治療。具體措施如下：

　　（1）補充血容量及維持水電解質平衡；（2）足量、足療程、聯合應用抗生素以控制感染；（3）使用全身止血藥物，也可聯用抑酸藥物；（4）已置入鼻膽引流管的患者，可經鼻膽引流管用腎上腺素或去甲腎上腺素冰鹽水沖洗止血，但是使用要慎重，防止誘發肝内膽管繼發性感染或形成肝膿腫。

　　保守治療适用于可控制的膽道少量出血，但仍須臨床觀察且定期複診，避免再次出血的發生。

　　對于出血量較大、保守治療無效的患者，可予以介入治療和（或）外科手術治療，其中前者是治療嚴重膽道出血的安全且有效的方法。其中肝動脈栓塞 (TAE)在膽道出血治療中已顯示出重要作用，因其創傷較小，并發症少且愈合較快，對一般狀況較差、生命體征不平穩的患者主張TAE作為治療患者的初步措施，待患者出血停止且病情穩定後，可根據病情需要考慮是否需行外科手術。TAE是目前膽道大出血後血流動力學不穩定患者的首選治療方案，因其可同時栓塞出血動脈的近端及遠端，有效防止血液逆流導緻出血動脈及其分支再次出血。栓塞用的材料包括明膠海綿、無水乙醇、正丁基-2-氰基丙烯酸酯、可拆卸球囊和線圈。目前，明膠海綿和線圈是最常用的材料，因為僅用明膠海綿栓塞很少達到絕對止血，容易引起再出血，通常是兩者結合使用，避免出現再次出血。若有假性動脈瘤形成，選擇性栓塞血管，盡可能接近假性動脈瘤是比較理想的，既能夠降低膽道出血複發的風險，又能夠降低肝壞死的可能性。

　　外科手術可針對于血流動力學穩定、血管栓塞失敗或因其他原因需要開腹手術治療的患者，Murugesa等報道PTCD術後膽道大出血患者的手術治療成功率為90%，再出血率＜5%，表明外科手術在膽道出血的治療中有一定作用。而手術結紮、動脈瘤切除術和假性動脈瘤或部分肝切除術用于栓塞失敗或腫瘤相關膽道出血的治療也日漸成熟。

　　4 小結

　　綜上所述，醫源性膽道出血仍是臨床上膽道出血較為常見的病因，診斷時詢問病史及輔助檢查尤為重要，在醫源性操作過程中需要操作人員盡量避免不必要的損傷，如懷疑為膽道出血的患者，應及時行相關檢查并予以止血、抗感染等對症支持治療，避免病情進展。膽道出血應與膽道疾病和消化道其他部位出血相鑒别，以免漏診、誤診。确診膽道出血的患者應針對不同病因采取不同治療方法，争取早發現、早治療，減少患者痛苦并提高治愈率。血管造影和介入栓塞是目前公認的膽道出血的主要診斷和治療方法。介入栓塞的主要目的在于止血，如仍存在膽管結石和（或）腫瘤等潛在性病變，可能導緻頑固性、複發性膽道出血，其根本治療仍然是徹底手術治療，采用手術處理原發病竈或有效疏通膽道，以防再次膽道出血。

　　引證本文：馬敏, 周中銀. 膽道出血的臨床現狀探究[J]. 臨床肝膽病雜志, 2019, 35(2): 438-440.

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　　本文編輯：邢翔宇

　　微信編輯：邢翔宇

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