時隔5年，痤瘡的治療又有何進展？

2016年，美國皮膚病學會雜志（JAAD）曾發布了痤瘡指南。時隔5年，痤瘡的治療又有何進展？此次美國皮膚病學會（AAD）線上學術年會設置了專題學術活動“Translating Evidence into Practice,Current Acne Guidelines and Beyond”，旨在讨論痤瘡治療的循證醫學實踐進展。

其中，來自賓夕法尼亞州立大學醫學院皮膚科的Diane Thiboutot教授帶來了“Antibiotics for the treatment of acne”講題。在此進行梳理，供交流學習。

Diane Thiboutot教授

圖1.Diane Thiboutot教授的講題

5年前，JAAD痤瘡指南講了啥？

首先，Thiboutot教授回顧并肯定了JAAD痤瘡指南中有關外用和系統用抗生素的一些重要建議。

1、外用抗生素治療建議

過氧化苯甲酰或過氧化苯甲酰與紅黴素（或克林黴素）聯用可有效治療痤瘡，建議用于輕度痤瘡，也建議可上述方案與外用維A酸類或系統性抗生素聯用以治療中度至重度痤瘡。

過氧化苯甲酰可有效預防細菌耐藥，推薦用于外用或系統性抗生素治療的患者。

外用抗生素（如紅黴素和克林黴素）可有效治療痤瘡，但由于有細菌耐藥風險，不建議用作單一療法。

Thiboutot教授同時提到，2019年FDA已批準了外用米諾環素治療痤瘡，有良好治療前景，不過其療效和安全性有待進一步評估。

2、系統性抗生素治療建議

建議系統性抗生素治療中重度痤瘡以及局部治療抵抗的炎性痤瘡。

多西環素和米諾環素比四環素更有效，但前兩者療效無顯著差異。

盡管口服紅黴素和阿奇黴素對痤瘡可能有效，但僅限于不能用四環素類抗生素的患者，例如妊娠期女性或＜8歲的兒童。

需要限制應用紅黴素，因為其細菌耐藥風險在增大。

不建議單用系統性抗生素。

因證據有限，不提倡使用四環素類和大環内酯類以外的系統性抗生素。

甲氧苄啶-磺胺甲惡唑（複方新諾明）和甲氧苄啶限用于不耐受西環素類或治療抵抗的患者。

系統性抗生素療程應盡量的短。

治療3、4個月時需重新評估，以盡量減少細菌耐藥。

聯合外用過氧化苯甲酰（或維A酸類）和系統性抗生素，同時在停用系統性抗生素後維持局部治療方案。

警惕！抗生素耐藥不容忽視

接下來Thiboutot教授用了大量篇幅分析了抗生素耐藥。

早在2015年，世衛組織就宣布全球抗生素耐藥菌株是一場緊迫危機（urgent crisis）。我們不得不擔心抗生素耐藥情況。

口服或外用抗生素會引起選擇壓力，這将帶來細菌耐藥風險，有時這些細菌也會對類似抗生素耐藥，尤其是容易受交叉耐藥機制影響的抗生素。以英國為例，研究就曾顯示，該國抗生素耐藥率并未下降（下圖）。

圖2.2004-2013年英國某醫院門診患者中耐藥丙酸杆菌的皮膚定植流行率

對于痤瘡患者，耐藥細菌可能包括常駐菌群和暫時性緻病菌群，包括金黃色葡萄球菌和化膿性鍊球菌。

Thiboutot教授指出，有研究揭示米諾環素治療後痤瘡的微生态發生了變化。研究中的4名女性痤瘡患者口服米諾環素治療4周後，痤瘡丙酸杆菌的相對豐度顯著降低，同時假單胞菌的相對豐度顯著增加。與此同時，菌種分析顯示，患者停藥8周後痤瘡丙酸杆菌水平恢複正常，而鍊球菌種類顯著增加，乳杆菌種類顯著減少。

除此之外，抗生素還存在其他潛在風險：

1）除了痤瘡丙酸杆菌，口服抗生素可能破壞正常菌群、引起其他微生物的耐藥以及增加上呼吸道感染和咽炎的發病率。

2）使用抗生素也可能與炎症性腸病和膠原血管性疾病有關。

3）甚至，有研究提示，口服四環素類抗生素與乳腺癌和結腸癌風險之間可能存在關聯。

如何應對耐藥？6點策略快收下

由上可見，應對痤瘡患者抗生素耐藥迫在眉睫。Thiboutot教授特别提出了數種緩解抗生素耐藥的策略：

1）治療方案中保證有外用藥物

2）必要時考慮口服螺内酯

3）使用複方口服避孕藥

4）口服異維A酸

5）選擇亞抗菌劑量的多西環素

6）做好患者教育和醫生教育

下表則是有關減輕抗生素負面影響的建議，整理自文獻報道。

同時，Thiboutot教授還提到了痤瘡治療新藥沙瑞環素（sarecycline）。

2018年10月，FDA批準了一款新型窄譜四環素類抗生素——沙瑞環素，用于9歲以上兒童及成人的非結節性中度至重度尋常痤瘡。數據顯示，沙瑞環素治療12周時，炎性皮損的改善率為50.8%-52.2%，療效較好。

同時，沙瑞環素對腸道革蘭陰性細菌的作用有限，相比于多西環素或米諾環素，沙瑞環素可能會減少對胃腸道微生态的破壞。

除此之外也有其他“老藥新用”的研究。有學者使用40mg/d亞抗菌劑量的修飾釋放劑型（modified-release）多西環素和100mg/d的常規劑量多西環素進行比較。結果顯示，40mg/d的修飾釋放劑型多西環素在治療中重度炎症性痤瘡方面的療效和安全性與100mg/d的多西環素相當。因此，這種亞抗菌劑量的治療方案也可能是一種備選策略。

維持局部治療方案。抗生素耐藥還包括容易受交叉耐藥機制影響的抗生素。

Thiboutot教授提出了數種緩解抗生素耐藥的策略，如保證有外用藥物、必要時口服螺内酯、使用複方口服避孕藥、口服異維A酸、選擇亞抗菌劑量的多西環素、做好患者教育和醫生教育等。

來源：醫學界皮膚頻道 作者：唐教清