王彩麗副主任醫師

血液科

貴陽市婦幼保健院

造血幹細胞移植是将健康供者的造血幹細胞輸注到患者體内的過程。健康供者的造血幹細胞通過靜脈輸注到患者體内，并在患者體内重建正常的造血功能及免疫功能，進而達到治愈某些疾病的目的，此過程即為造血幹細胞移植。人們習慣上稱造血幹細胞移植為“骨髓移植”， 因為造血幹細胞移植最早是用骨髓作為造血幹細胞來源。造血幹細胞還可來源于外周血、臍血，分别稱為外周血幹細胞移植、臍血移植。

選擇哪種來源的造血幹細胞進行移植，需因人而異。因為骨髓造血幹細胞和外周血造血幹細胞各有優缺點。與骨髓移植相比，外周血造血幹細胞移植具有移植後造血和免疫功能重建快，移植的費用效益比優于骨髓，采集更安全、外周血幹細胞采集受到腫瘤細胞污染的機會更小、外周血造血幹細胞移植具有更強的抗白血病效應等優點。缺點是移植物抗宿主病的發生率高于骨髓移植。

需要進行HLA配型及體檢，決定是否适合作為供者。第一、符合異基因移植所需的人類白細胞抗原配型要求。第二、健康體檢評估可以耐受造血幹細胞采集手術。第三、無嚴重心、肝、腎疾病或精神性疾病可以充分理解和配合造血幹細胞采集全過程。第四、一般要求供者無腫瘤、傳染病、遺傳病史及活動性感染等。

從骨髓庫和臍血庫中找到合适供者的幾率是比較低的。一般與同胞中尋找HLA相合供者的概率25％－30％相比，在無親緣關系人群中找到HLA相合供者的概率是1／100000-150000甚至更低。對于臍血造血幹細胞移植而言，由于臍血移植對HLA配型的要求不太嚴格，HLA4－6個位點相合的無關供者臍血造血幹細胞都可用來移植，對于存量10萬份以上的臍血庫而言，能找到供者的概率為60％左右。

根據病人的移植方式不同，移植的花費也不盡相同。自體造血幹細胞移植，首次住院費用約為10萬～15萬元；HLA全相合的同胞造血幹細胞移植，首次住院費用為20萬～30萬元；HLA不相合的親緣間的移植和非血緣關系移植，首次住院費用為30萬～35萬元左右；臍帶血移植，費用約30萬～35萬元。此外，不同患者身體狀況、疾病類型不同，藥物應用的種類、劑量不同，移植後并發症不同，所需費用會有差異。

造血幹細胞動員是通過藥物使骨髓中的造血幹細胞遷移到外周血。一般是通過粒細胞集落刺激因子可促使骨髓中造血幹細胞遷移進入到外周血液循環中，使外周血液循環中造血幹細胞（CD34 細胞）數顯著增加，再用血細胞分離機分離采集供者外周血單個核細胞，其中富含有大量的造血幹細胞，可滿足造血幹細胞移植的需要。

造血幹細胞動員過程中可能出現骨痛、頭痛、肌肉酸痛、低熱等不适，臨床上常用的造血幹細胞動員劑主要是粒細胞集落刺激因子，該藥對正常供者是很安全的。僅部分供者在造血幹細胞動員的過程中出現不同程度的不适。這些不适常在停用粒細胞集落刺激因子、造血幹細胞采集結束後2～3天自行緩解，一般不需要處理。極少數出現嚴重副作用需終止使用粒細胞集落刺激因子。

造血幹細胞移植包過程括4個階段：第一、移植前的準備階段：體檢、服藥等，可在門診完成。第二、在層流病房内接受預處理放化療和造血幹細胞回輸，造血功能重新建立階段。第三、移植相關合并症的預防和治療階段。第四、出院後在門診的治療和随訪階段。大約需住院1～3個月不等，具體住院時間的長短取決于患者的病情以及移植後有沒有發生感染、出血性膀胱炎、移植物抗宿主病以及白血病複發等移植相關并發症，一般如果造血幹細胞移植後出現并發症越多，那麼住院時間就越長。

造血幹細胞回輸期間應注意輸液速度、輸幹細胞的量等。造血幹細胞回輸是移植的重要環節之一，為預處理後造血功能重建提供造血幹細胞來源。幹細胞回輸過程同輸血過程相似，一般不會有特殊感覺。有時由于回輸幹細胞的量較多、輸液速度較快，或者存在供受者血型不合的情況，可能在回輸過程中出現心慌、頭痛、皮膚瘙癢、皮膚紅疹、尿色改變等情況，需及時告知醫護人員，給予必要的治療。

白細胞“零”期是指預處理過程的放化療會造成骨髓抑制，外周血檢查全血細胞下降，尤其是白細胞會降至接近于100以下，因此這一時期被形象的稱為白細胞“零”期。一般在幹細胞回輸後2～4周，造血功能即可重新建立，人體白細胞恢複至1000以上，患者脫離白細胞“零”期。患者在這階段容易合并感染等問題，所以需要入住層流病房。

移植過程中常見的5個風險：第一、髒器損害：如心髒、肝、腎、肺、腦等。第二、感染：接受移植患者屬免疫功能低下人群，易患多種病原導緻的感染。第三、移植物抗宿主病：異基因移植後移植物抗宿主病的發生率約為50％－70％，分為急性和慢性，發生重度移植物抗宿主病的患者可能影響生活質量或危及生命；第四、植入不良或植入失敗。第五、其他：如出血性膀胱炎、移植後淋巴系統增殖性疾病、腦出血、貧血、内分泌紊亂、不孕不育、繼發腫瘤等。

造血功能的重新建立一般在幹細胞回輸後2～4周不等。一般植入最早的表現是外周血白細胞升高，達到一定水平通常以中性粒細胞＞0.5×109/L為判定白細胞植活的标準。由于造血幹細胞來源不同，植入的時間也稍有不同。一般粒細胞集落刺激因子動員外周血造血幹細胞移植造血恢複較快，植入時間在移植後2周，骨髓移植患者在移植後2～4周之間，臍帶血移植後植人慢一些，約在移植後3～4周，也可能更晚些。

對于化療不能緩解的急性白血病患者，異基因移植後長期生存的概率大約為10％～20％，急性髓細胞白血病和急性淋巴細胞白血病患者經過誘導化療後完全緩解的概率分别為60％～80％和80％～90％，也就是說仍有10％～40％左右的急性白血病患者誘導治療後不能達到完全緩解。對于這部分患者而言異基因造血幹細胞移植可能是唯一能治愈疾病的希望。然而移植前處于複發狀态的患者，在移植過程中複發危險大、臨床療效差，長期生存率大約為10％～20％。

造血幹細胞移植後對患者的生活質量是否有影響主要取決于是否有嚴重并發症。造血幹細胞移植後早期，由于超大劑量的預處理放化疔以及各種移植後合并症的影響，患者的生活質量甚至可能差于移植前。但随着時間的推移，患者造血及免疫功能逐漸得到重建，生活質量也會逐漸好轉，最終會恢複正常生活。但是也有部分患者移植後發生廣泛性的慢性移植物抗宿主病，進而長期影響生活質量。

造血幹細胞移植失敗的4個常見原因：第一、供受者HLA配型不合。受者的免疫細胞識别到供者細胞後會進行攻擊，阻止造血幹細胞生長成活，這樣就會導緻移植失敗。第二、預處理強度不夠，對受者免疫細胞的殺傷、抑制作用不夠強也會導緻移植失敗。第三、造血幹細胞的數量不夠或種子太少也是導緻移植失敗的原因之一。第四、就是受者合并感染及一些藥物的使用，抑制幹細胞的生長。