在臨床檢查中，血脂化驗單中除了總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯外，還有一個經常被大家“忽略”的指标—脂蛋白(a)，簡稱“Lp(a)”。“忽略”并不是它沒有什麼危害，相反Lp(a)幹壞事兒的能力比低密度脂蛋白更強，不但促進動脈粥樣斑塊形成，并且還會促進血栓形成。那為什麼還“坐視不管”，主要是因為拿他沒有什麼太好辦法，所以隻好拿它的同胞壞兄弟低密度脂蛋白開刀了，最大可能減少Lp(a)升高所帶來的損害，最大程度降低心腦血管疾病。

一、 認識脂蛋白(a)

1963年挪威遺傳學家Berg首先發現Lp(a)并命名。Lp(a) 是一種低密度脂蛋白（LDL），但其較一般 LDL 的顆粒稍大，且包含膽固醇酯的脂質核心、載脂蛋白A分子和載脂蛋白 B 分子。

血脂知識點：實際上血脂就包括兩種，甘油三酯和膽固醇。由于血脂不溶于水，所以不能在血液裡運輸，血脂常常與載脂蛋白結合，這種結合物可以在血液裡正常運轉了。

血脂與載脂蛋白結合後稱為脂蛋白，脂蛋白在醫院的檢驗科，經過離心機高速離心，會産生不同質量的脂蛋白如高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、極低密度脂蛋白以及脂蛋白（a)。

我國指南規定當，Lp(a) 超過30 mg/dl時，診斷高 Lp(a) 血症[1]，2010年歐洲動脈硬化學會（EAS）關于Lp（a）的專家共識指出，Lp（a）升高是明确的心血管疾病危險因素，沒有明确的切點或阈值，理想的Lp（a）水平應在50 mg/dl以下。

二、 脂蛋白(a)危害

Lp(a) 主要在肝髒中合成，主要的生理功能是阻止血管内血塊溶解，以及促進動脈粥樣硬化形成。臨床研究發現Lp(a) 水平升高比較普遍，全球約有14億人 Lp(a) 水平高于50 mg/dL，意味着每5個人中就有1位 Lp(a) 升高。

Lp(a)生理功能目前尚不明确，對于血漿中檢測不到Lp（a）的人群也未觀察到明顯的異常情況，推測Lp（a）可能并不是正常生理過程中所必需的。Lp（a）水平的分布存在差異，這主要是由ApoA基因多态性決定的，不受年齡、性别、運動、飲食和營養的影響。因此，2019 ESC/EAS 血脂管理指南推薦，每個人一生檢測一次 Lp(a)就可以了。

Kamstrup PR等研究發現[2]，Lp(a) 水平高于30 mg/dl的患者心血管風險明顯增高，且與非緻死性心肌梗死、冠心病死亡及卒中的風險存在持續的、獨立的關聯。

最新發表在JACC研究顯示[3]，Lp(a)相關的心血管病風險，僅發生在高敏C反應蛋白升高的患者中。也就是說， 隻有在Lp(a)升高和全身炎症水平同時升高的人，心血管病風險和全因死亡風險增加。所以當Lp(a)升高的同時，應重視全身炎症反應。

三、 怎麼治療

衆多研究顯示，Lp（a）水平主要與遺傳（基因）有關，不受生活習慣影響（如積極的體育鍛煉或清淡飲食）。目前暫無被批準用于降低Lp(a)濃度和動脈粥樣硬化性疾病風險的藥物治療方案。

他汀類藥物：研究顯示可能會适度增加Lp(a)，但這種現象并不能增加心血管疾病不良預後風險。所以指南支持對于Lp(a)且低密度脂蛋白膽固醇不達标的患者，應用他汀降低低密度脂蛋白膽固醇，來抵抗Lp(a)所帶來的不利風險。

PCSK-9：由于證據不充分，雖然PCSK-9單克隆抗體可以降低Lp(a)，但對于LDL-C達标的患者，PCSK-9不被允許用于降低Lp(a)升高。相關的臨床試驗正在進行。

Pelacarsen：該藥已經III期臨床試驗，研究表明該藥可使 Lp(a) 降低70%−90%，被認為是降低 Lp(a) 水平的安全且有效的治療方法，期待最終臨床獲益結果公布。

煙酸：部分可降低Lp（a）值，但并不能改善心血管疾病的預後。

參考文獻：

1. 中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會.中國循環雜志,2016,16(10)15-35

2. Kamstrup PR, et al. JAMA 2009;301:2331-9;

3. Wei Zhang, Jaime Lynn Speiser, Fan Ye, et al.High-Sensitivity C-Reactive Protein Modifies the Cardiovascular Risk ofLipoprotein(a): Multi-Ethnic Study of AtherosclerosisOriginal Investigation. JAm Coll Cardiol. 2021 Sep, 78 (11) 1083–1094