姓 名

身份證号

所在年級

班級

班主任

返校前居住地

（具體到鎮街社區，小區樓号）

返校後居住地

（具體到鎮街社區，小區樓号）

上下學路線

交通出行方式

公共交通□ 私家車□

騎 行□ 步 行□

公共交通車次

私家車車牌号

法律規定：

1.《中華人民共和國傳染病防治法》第七十七條：“單位和個人違反本法規定，導緻傳染病傳播、流行，給他人人身、财産造成損害的，應當依法承擔民事責任。”

2.《中華人民共和國刑法》第三百三十條妨害傳染病防治罪：“違反傳染病防治法的規定……引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴重危險的，處三年以下有期徒刑或者拘役；後果特别嚴重的，處三年以上七年以下有期徒刑……”

3. 《最高人民法院 最高人民檢察院 公安部 司法部關于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》(法發〔2020〕7号）…：“……拒絕執行衛生防疫機構依照傳染病防治法提出的防控措施，引起新型冠狀病毒傳播或者有傳播嚴重危險的，依照刑法第三百三十條的規定，以妨害傳染病防治罪定罪處罰”。

家長及學生承諾：

1.學生、家長及同居住家庭成員沒有被确診為新冠肺炎或疑似病例；

2.學生、家長及同居住家庭成員沒有與新冠肺炎确診病例或疑似病例密切接觸；

3.學生、家長及同居住家庭成員開學前14天内無疫區旅行史且無與有疫區旅行史人員接觸，經衛生健康部門解除健康管理限制後方可返校；

4.學生若屬于“六類人群”，已由政府部門統一進行核酸檢測并結果正常；

5.學生身體健康，體溫正常。開學前14天内沒有發熱、咳嗽、乏力、胸悶等異常症狀；

6.學生如走讀，家長保證學生“點對點”往返家庭和學校，并保證家長及同居住家庭成員做好自我防護，堅決不到人員密集場所；并保證自己及同居住家庭成員減少不必要的聚集活動，确保學生及家庭成員身體健康。

7.家長和學生要支持、服從學校的封閉管理，按要求錯時就餐、晨檢午檢、佩戴口罩、保持間距、消毒通風，絕不頂撞授課教師與門衛、餐廳、公寓等管理人員，絕不硬闖校門；

8.學生和家長要認真執行學校錯時返校、物表消毒、嚴禁聚集、嚴禁攜帶手機等電子産品進校園等要求。

本人對以上提供的健康相關信息的真實性負責，一定配合學校執行相關的防控要求，如因家長及同居住家庭成員感染導緻學生感染，進而引發學校疫情的、因健康信息不實引起疫情傳播和擴散、因不服從管理擾亂學校秩序，願承擔由此帶來的強制後果、失信指控、民事責任，刑事責任等。

（以上内容我已全部閱讀，并自願承諾嚴格執行）家長承諾人抄寫：

。

家長承諾人： 學生承諾人：

年 月 日