心力衰竭是心髒病治療的最後戰場。心力衰竭領域的新理念、新進展令人目不暇接，而心衰患者的管理則體現了一個醫療團隊的水平和技藝。

病例報告

患者，男性，61歲，信息情報顧問。8個月前因一項目來到本市。最初幾個月感覺良好，入院前3個月左右，出現逐漸加重的全身乏力和勞力性氣短。既往情況，患者可工作一整天後回家，騎行自行車幾英裡（1英裡約1.61 km），均不受限，休息時也感覺良好。工作時可以毫不費力地上四層樓梯。入院前3周症狀逐漸加重，先是運動耐量下降，隻能上一層樓梯，後出現氣短。

目前，下班後乏力感增加，不能再騎自行車，比以往早睡。并且夜間因陣發性呼吸困難而憋醒，需坐位才能緩解。近時體重增加了5磅（1磅約0.454kg），有輕微腹脹，雙腳也開始腫脹。入院前2天，已不能在床上平躺，隻能坐位睡在椅子上。雖沒有發熱、寒戰、出汗和疼痛，但因氣短越來越嚴重，患者自以為患上了肺炎，遂到急診室就診。

患者無嚴重的既往病史。有高血壓病史，曾治療幾年，但至少5年前便停止了治療和随診。否認糖尿病史，最近沒有檢測血脂，有5年煙齡。僅有闌尾和扁桃體切除史，服用過複合維生素，偶爾服用非甾體類抗炎藥，曾服用過Ω-3脂肪酸魚油。否認服用其他藥物，極少量飲酒。

患者父親患有冠心病和心力衰竭（簡稱心衰），89歲去世。母親也患有心衰，83歲死于癌症。兄弟姐妹沒有明确的心髒病史。

體格檢查：血壓143/98 mmHg，心率117次/分，呼吸23次/分，體溫不高。四肢肢端灌注良好，皮膚溫暖。外周動脈搏動未見異常。經頸靜脈測得中心靜脈壓（CVP） 14 cm H2O （1 cm H2O = 0.098 kPa）以上。雙側頸動脈未見異常。雙下肺可聞及濕啰音，雙上肺呼吸音清晰，無啰音。S1柔和，持續的S2分裂，可聞及重疊奔馬律，心尖部可聞及2/6級二尖瓣收縮期雜音。心尖沖動向左、向下移位，搏動彌散。腹部未見膨隆，肝髒不大，無觸痛，無雜音。雙下肢輕度水腫。神經系統未見陽性體征。

心衰的症狀和體征

哪些症狀和體格檢查的陽性體征心衰的診斷是最可靠的？這是一個難以回答的問題，因為心衰的多數症狀都是非特異的。通常，診斷心衰的方法是把若幹症狀和這些症狀、體征出現的時間先後順序共同考慮。

目前，有很多研究評估了心衰的診斷方法，如附表1所示，該表列舉了心衰最常見的症狀和體征及其敏感性、特異性。同時也标注了這些症狀、體征作為Framingham研究中定義的主、次要标準。

雖然，Framingham研究中定義的心衰标準仍是目前應用最為廣泛的診斷标準體系之一。需要注意的是，有些症狀和體征，如夜間陣發性呼吸困難、第三心音的出現、異位心尖沖動、肝髒搏動是非常特異的，但敏感性差。

勞力性呼吸困難診斷心衰的特異性低但敏感性較高。有一項研究納入了活動嚴重受限的紐約心髒協會（NYHA）心功能分級IV級的心衰患者，所有患者都行右心導管檢查，目的是評估症狀體征對診斷肺毛細血管楔壓（PCWP）＞22mmHg的效力。

研究發現，頸靜脈怒張（>12mmHg）和端坐呼吸是最有效的。上述病例最重要的是，不僅若幹症狀合并存在，而且具有疾病不斷進展的特點。活動受限不斷加重，而體征出現較晚。這是多數患者的共同特點，早期僅表現為呼吸困難，開始按呼吸系統疾病治療并感覺部分緩解，隻有當心衰進一步加重時才得以診斷。

病例報告（續）

12導聯心電圖（ECG）提示左束支傳導阻滞，很寬的QRS波伴繼發性ST-T波改變（圖1）。胸部X線示心髒顯著擴大和肺淤血。實驗室檢查顯示：Na 137mmol/L，K 4.6 mmol/L，Cl- 104mmol/L，HC03- 22 mmol/L，BUN 24 mg/dL，CR 1.2 mg/dL，Glu 113 mg/ dL，Ca2 8.5 mg/dL，BNP 1247 pg/mL，肌鈣蛋白 0.05 ng/ mL，Hb 15.2 g/dL，Hct 48%，WBC 9.5x10^9/L，PLT 135x 10^9/L。

圖1（A）左束支阻滞的寬QRS心電圖。這是本章讨論的心衰患者的心電圖，典型的左心室擴大，QRS增寬的心電圖。（B）典型左心室肥厚的電壓增高伴繼發性ST-T改變的窄QRS心電圖，左心室明顯擴大的患者可伴顯著的左心室肥厚。

開始給予患者氧療。不吸氧的經皮氧飽和度為90%。給予呋塞米40mg靜脈注射，卡托普利6.25mg tid，收住心内科。患者很快開始排尿，氣短症狀減輕。24h總尿量2.8L，腎功能穩定，血鉀正常。患者感覺症狀明顯減輕。血壓較前下降，卡托普利已增至12.5mg tid。

入院當天下午行超聲心動圖檢查。提示嚴重的擴張型心肌病，左心室明顯擴大，如球形。射血分數降至10%，伴重度彌散性運動減低。二尖瓣血流圖形顯示限制性病理生理改變，提示嚴重的舒張功能障礙，左心房壓升高。右心室輕度擴大，收縮功能彌散性中度減低。肺動脈壓升高，估測壓力73mmHg，雙房中度擴大。二尖瓣環擴大，二尖瓣輕度脫垂如同典型的乳頭肌功能障礙。其餘瓣葉正常，但由于關閉不全而出現中度的瓣膜反流。下腔靜脈中度擴張，與顯著升高的中心靜脈壓一緻。

根據患者的臨床表現、超聲心動圖、心電圖，計劃第二天安排心髒導管檢查。另外，連續的肌鈣蛋白監測顯示，肌鈣蛋白有進一步升高，最高值0.17 ng/mL。

心導管檢查發現，冠狀動脈粗大，管腔輕度不規則。右心導管檢查，右心房壓為7mmHg，PCWP 18mmHg，肺動脈壓為41/18 mmHg，平均肺動脈壓為26 mmHg，中心主動脈壓為123/88 mmHg，心輸出量為3.9 L/min，心髒指數為1.74 L/min。肺動脈阻力為165，肺動脈氧飽和度為61%，SVR 1949dyn*s/cm5（1 dyn*s/cm5= 105Pa*s/m3）。

在入院後的第3天，開始給予卡維地洛3.125mg bid。繼續滴定增加ACEI劑量，更改為長效的賴諾普利10mg qd，口服利尿劑減至40mg qd。給予患者專人護理，請專門給心衰患者配餐的營養師會診，并制定了長期随訪方案。入院後第4天，患者出院，總利尿量3.6 L。

出院時在大廳裡能自由走動，短距離走動無氣短的感覺，無端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難，無頭重腳輕的感覺，但仍感乏力。出院後的2個月内，大約每2周在心衰門診随訪一次。藥物治療繼續滴定至最佳，他已能重返工作崗位。工作伊始，易感乏力。在近中午時感到思維遲鈍。随着藥物劑量的調整，患者的症狀逐漸改善，最後藥物劑量滴定至賴諾普利40mg qd；卡維地洛25mg bid；呋塞米40mg qd。

患者的情況繼續保持良好。當藥物滴定至最大劑量後，每4個月重複做一次超聲心動圖檢查。患者目前感覺運動耐量恢複到了發病前的狀态，能全天工作，每天下班後無嚴重乏力的感覺，能騎15 min自行車。又能上4層樓梯。但超聲心動圖顯示射血分數隻有10%～20%的輕度恢複。左心室仍然擴大呈球形。充盈壓圖形從最初的限制性改善為1型舒張功能障礙。右心室功能也明顯改善，隻有輕微擴大。肺動脈壓仍然是高的，估測峰肺動脈壓為49 mmHg。

盡管症狀明顯改善，心電生理專家仍然強烈建議植入體内除顫儀，同時考慮雙心室起搏。患者拒絕該建議，主要是因為上次住院費用的自付部分還未還清，想再多觀察幾個月看心室是否有恢複迹象。開始使用螺内酯25mg。4個月後随訪時，感覺仍然不錯，能全天工作，當被告知4個月後這份工作合同結束時，不會再續合同了。他再次拒絕醫生的植入體内除顫儀的建議。2個月後，患者在公寓猝死。

圖表總結

表1 心衰的診斷：常見症狀和體征

表2 可能與心衰有關的12導聯心電圖表現

表3 心衰患者初始評估時的常規實驗室檢査

表4 非卧床擴張型心肌病患者的藥物治療

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