甲減治療的主要措施是使用左旋甲狀腺素（L-T4）替代治療，但替代治療的方案應當個體化，起始劑量大小應根據患者年齡大小、有無合并症以及病情嚴重程度等情況，因人而異。否則，可能出現激素替代治療不足或過度治療等問題：

➤過度治療可導緻骨質疏松、增加心血管危險因素等不良反應；

➤治療不足則無法控制臨床症狀和生化目标，影響患者的生活質量，甚至引起其他嚴重并發症。

臨床上，一些特殊甲減患者如妊娠期甲減、老年甲減、兒童甲減及甲狀腺切除術後甲減患者等，其生理病理的特殊性決定了治療上更需要個體化用藥。下面，筆者就參考文獻聊聊關于特殊人群甲減替代治療那些事。

一、妊娠期甲減

1.妊娠期甲減的特點

正常女性一旦受孕，甲狀腺立即會做出一系列适應性的變化，妊娠期代謝旺盛增加了體内甲狀腺素需要量，與非妊娠期相比可增加高達50%，又由于孕期受體内HCG激素的影響，血清TSH濃度會降低，所以孕期甲減的用藥也會與非妊娠期有所不同。妊娠期甲減如果處理不好會增加妊娠不良結局的風險，對母嬰雙方的危害都很大。

2.妊娠期甲減的治療

妊娠期臨床甲減診斷明确後首選L-T4治療。

非妊娠期臨床甲減的完全替代劑量是1.6~1.8ug/（kg·d），妊娠期臨床甲減的完全替代劑量可以達到2.0~2.4ug/（kg·d）。

L-T4起始劑量50~100ug/d，根據患者的耐受程度增加劑量，盡快達标，并維持全程。合并心髒疾病者可緩慢增加劑量。對于嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數天内給予2倍替代劑量，使甲狀腺的T4值盡快恢複正常。

臨床甲減的孕婦産後L-T4劑量應降到孕前水平并要在産後6周複查TSH水平，以調整L-T4劑量。

3.妊娠期甲減的治療目标和監測

妊娠期甲減的治療目标是應将TSH控制在妊娠期特異性參考範圍的下1/2。如無法獲得妊娠期特異性參考範圍，則可控制TSH在2.5mU/L以下。一旦确診妊娠期臨床甲減，應立即開始治療，盡早達到上述治療目标。治療期間，建議每4周檢測一次甲狀腺功能。

4.妊娠期亞臨床甲減（SCH）的治療

國内指南建議，為避免不良妊娠結局的出現，妊娠期亞臨床甲減TSH大于妊娠期特異性參考範圍上限（或4.0 mU/L），無論TPOAb是否陽性，均推薦L-T4治療；TSH＞2.5 mU/L且低于妊娠期特異性參考範圍上限（或4.0 mU/L），伴TPOAb 陽性的亦考慮L-T4治療，其治療原則、治療目标及用藥與臨床甲減相同。

二、老年甲減

1.老年甲減的特點

老年甲減病情隐匿性較高，如果發現較晚，長期TSH過高，則反饋機制受到抑制，機體對甲狀腺素治療的往往反應不明顯，用藥後TSH并不能很快下降，而患者也已經暫時适應了這種甲減的狀态，這種情況下如果用藥劑量增加過快，當患者伴有高血壓、冠心病等基礎疾病時，有可能會誘發心血管系統的不良反應。

2.老年甲減的治療

老年甲減的治療，一定要掌握用藥劑量宜小、達标過程要慢的原則。L-T4一定要從小劑量開始，尤其是有高血壓、糖尿病、冠心病等多種合并症的病人及病情比較重、年齡偏大的病人，起始劑量一定要小，通常的做法是：

➤L-T4從25ug/日開始，不從50ug/日開始，根據病人的情況再做調整；

➤如果年齡較大，有冠心病、心律失常者，還應再減少劑量，從12.5ug/日開始，甚至從6.25ug/日開始。

治療開始後，要密切觀察患者有無心慌、胸悶、心前區壓榨感、疼痛感等臨床表現，如果沒有再繼續增加劑量，每次12.5~25ug左右，然後逐步提升，年齡越大、病情越重，治療中藥物調整、增加劑量所需要的時間就越長。

千萬不可急于求成，誤認為TSH值越高，需要的L-T4量就越大，通常要求在幾個月之内把病情控制住，不強求很快控制，如此才有利于病人治療用藥的依從性和安全性。

3.老年甲減的控制目标及監測

老年甲減的TSH控制目标尚無定論。由于血清TSH水平會随着年齡的升高而升高，健康老年人血清TSH 97.5%的置信區間上限為7.5mU/L。許多學者認為老年甲減（尤其是高齡老人）适當放寬TSH控制目标可能比較合适。TSH的控制目标根據患者的具體情況确定：

➤無心髒疾病或相關危險因素的60~70歲老年人，血清TSH的控制目标應可與普通成年人相同；

➤70歲以上的老年甲減患者，血清TSH控制于4~6 mU/L；

➤有心律失常或骨質疏松性骨折風險的老年患者，TSH應控制于6或7mU/L。

甲狀腺激素水平通常達标前每4-6周檢查一次，達标後6-12月檢查一次；TSH最好達标前4-6周檢查一次，達标後4-6月檢查一次。

4.老年亞臨床甲減的治療

老年亞臨床甲減如果TSH僅僅輕度升高，在4-6mU/L之間，T3、T4均正常，沒有血脂異常、沒有甲狀腺腫、沒有甲狀腺結節等等，可以不治療。尤其是年齡65-70歲以上的老年人不需要太積極的處理；但如果存在有血脂異常及有冠心病的存在，即使遊離T3、T4正常，TSH不是很高，通常也是需要治療。

治療方法與用藥和臨床甲減一樣，在治療的過程中也要不斷随訪和監測，觀察病情控制的情況及治療是否達标。

三、新生兒甲減

1.新生兒甲減的特點

新生兒甲狀腺功能低下大多出生時并無臨床表現，常在以後的生長發育中逐漸出現甲狀腺功能減低的症狀。新生兒甲低臨床可見生理性黃疸時間延長達（可達2周以上），同時伴有反應遲鈍、喂養困難、哭聲低、腹脹、便秘、聲音嘶啞、臍疝、前囟較大等，嬰幼兒甲低症狀就很典型了，可見特殊面容，生長發育遲緩，消化系統改變，心血管功能低下，心電圖改變等。

2.新生兒甲減的治療

由于新生兒甲低對神經系統功能損害重，因此不管什麼病因，一旦确診，啟動宜早，藥量宜足。必須在産後4-6周之内開始。随訪研究發現，如果在45天内啟動治療，患兒5-7歲時的智商與正常兒童相同，延遲治療将會影響患兒的神經智力發育。

L-T4起始劑量10~15ug/kg/天。一過性新生兒甲減治療一般要維持2-3年，根據甲狀腺功能的情況停藥，發育異常者則需要長期服藥。

3.新生兒甲減的控制目标

新生兒甲減的控制目标是盡快使血清FT4在2周内達到并維持在正常值的上1/3範圍，即10~16ug/dL，TSH争取維持在正常值下限（0.5~2mU/L）。但由于重建下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡需要一段時間，TSH往往需要滞後數周才能恢複正常，因此新生兒甲減的控制目标主要是以FT4為準，血清TSH值一般不作為治療目标值。

初次治療後1-2周複查1次，随後2周複查直到TSH維持在正常範圍，随後間隔1-3月随診1次至1周歲，1-3歲兒童則2-4個月随診1次；＞3歲的兒童可以3-12個月随診一次直到生長期結束。

四、分化型甲狀腺癌（DTC）患者術後

1.DTC術後特點

對于DTC患者，一方面術後不可避免出現甲減需要補充L-T4以滿足機體對甲狀腺激素的生理需求，另一方面由于DTC細胞表面表達TSH受體，會對TSH刺激發生反應，DTC患者術後需要通過使用超生理劑量的L-T4進行TSH抑制治療以抑制DTC細胞生長、減少腫瘤複發、降低死亡率。但長期使用超生理劑量L-T4可造成亞臨床甲亢，特别是TSH長期維持在很低水平（＜0.1mU/L）時，可能影響DTC患者的生存質量，加重心髒負荷和心肌缺血，引發心律失常等，還可能增加絕經後婦女骨質疏松症的發生率，增加骨折風險，因此DTC患者術後使用L-T4應滿足：既能降低DTC的複發、轉移，又能減少藥源性亞臨床甲亢的副作用，提高生存質量。

2.TSH抑制治療具體治療方法

DTC術後第一天即應開始服用 L-T4。起始劑量應根據患者年齡、伴發疾病情況以及甲狀腺切除範圍而定：

➤在全甲狀腺切除時，年輕患者直接啟用1.5~2.5ug/kg/天；

➤50歲以上，如果沒有心血管問題，初始劑量為50ug/天，如合并心血管問題，初始劑量應該減半，隔4～6周需要複查甲功，根據TSH的結果參考下述DTC患者術後TSH抑制治療目标，調整L-T4用量，每次增加25~50 mg。

3.甲狀腺癌術後TSH控制目标和監測

我國2012年發布的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》給出了基于腫瘤複發危險度分層和TSH抑制治療的不良反應風險分層雙風險評估的TSH抑制治療目标（見下表）：

表1 基于雙風險評估的DTC患者術後TSH抑制治療目标（mU/L）

注：1，TSH抑制治療的副作用風險為高中危層次者，應個體化抑制TSH至接近達标的最大可耐受程度，予以動态評估，同時預防和治療心血管和骨骼系統相應病變；2，對DTC的複發危險度為高危層次，同時TSH抑制治療的副作用危險度為低危層次的DTC患者，應定期評價心血管和骨骼系統情況；3，5~10年後如無病生存者，可僅進行甲狀腺激素替代治療；4，表格中的0.5mU/L因各實驗室的TSH正常參考範圍下限不同而異。

DTC術後TSH抑制治療達标後1年内每2～3個月測定一次；達标後1~2年内每3~6個月測定；2~5年内每6~12個月測定一次。

參考文獻：

[1]甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華内分泌代謝雜志,2012（10）:779-797.

[2]妊娠和産後甲狀腺疾病診治指南（第2版）[J].中華内分泌代謝雜志,2019（08）:636-665.

[3]宋懷東,韓兵.先天性甲狀腺功能減退症患兒的診治[J].中國實用内科雜志,2021,41（02）:112-115.

[4]倪佳佳,龍钰,張海清.老年甲狀腺功能減退症的管理[J].中國實用内科雜志,2021,41（02）:96-99.

[5]田文,張浩.分化型甲狀腺癌術後管理中國專家共識（2020版）[J].中國實用外科雜志,2020,40（09）:1021-1028.