72歲女性，因呼吸困難、心前區不适和出汗1小時來診，既往有原發性高血壓、周圍血管疾病病史，2型糖尿病先前未診斷。除了窦性心動過速外，查體未發現異常體征，胸部聽診呼吸音和心音正常，無雜音。最初的血清高敏肌鈣蛋白T檢測結果異常，升高至57 ng/L（正常值<15）。12導聯心電圖如圖1。心電圖顯示什麼？能否預測哪一支心外膜冠狀動脈阻塞導緻的心肌缺血？

圖1. 入院時12導聯心電圖

心電圖解析

12導聯心電圖顯示窦性心律，一度心髒傳導阻滞，額面QRS電軸0°（正常）。V2、I和aVL導聯ST段輕度擡高且有小Q波，II、III和aVF導聯ST段壓低。I、aVL和V2導聯這種特征性的非連續性微小改變，伴III導聯ST段壓低，被認為是左前降支（LAD）第一對角支急性阻塞的可靠信号，也就是高側壁梗死，這種心電圖改變有一個令人印象深刻的名字——南菲國旗征。

第一對角支閉塞引起的高側壁心梗緻使ST段向量方向指向I、aVL和V2導聯，背離III導聯（圖2）。常規的12導聯心電圖為3 * 4顯示格式，I、aVL、III和V2導聯特征性ST段偏移的心電圖改變符合南非國旗的綠色條紋樣式（圖3）。

圖2. 第一對角支閉塞時，ST段向量方向指向I、aVL和V2導聯，背離III、aVF導聯

圖3. 南非國旗疊加在12導聯的心電圖上，淺綠色區域可觀察到特征性ST段改變（STD表示ST段壓低，STE表示ST段擡高）

病情變化

最初醫生評估時并未發現這種細微的心電圖變化，6個小時後一位高年資醫生進行了複查，返現了這一改變。此時，重複12導聯心電圖顯示：新發的前間隔Q波，提示已經進展為前壁透壁性心梗。患者訴持續胸痛，遂轉診至另一家醫院的心髒介入科。

圖4. 入院後6小時的12導聯心電圖

到達時，患者疼痛緩解，血流動力學穩定，仍有Q波，心電圖未發現進一步的動态改變。随後的心髒造影顯示LAD近端彌漫血栓，TIMI血流2級，第一對角支閉塞。左室造影發現左室前壁運動功能減退，心肌活力檢測顯示LAD及其心外膜分支供血區域無存活心肌。經胸超聲心動圖檢查證實嚴重的左心室收縮功能不全，并伴有LAD供血心肌局部運動異常、運動減退以及節段性室壁變薄。患者接受了基于循證的預防和心力衰竭藥物治療。

臨床啟示

本病例強調了識别細微但重要的缺血性心電圖改變的重要性。早期發現ST段擡高有助于我們及時進行血運重建，防止出現左心室收縮功能障礙。我們推測，該患者為對角支斑塊破裂，血栓逆行阻塞左前降支/第一對角支分叉，導緻高側壁心肌梗死，出現相應的症狀和心電圖改變。南非國旗征可以幫助我們記憶這種特征性心電圖改變。

文獻索引：Monica Monaghan, Shiva Sreenivasan. A Red Flag ECG. Circulation. 2020; 142: 1871–1874.