低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是臨床管控動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險的傳統靶标。但研究表明，僅關注降低LDL-C水平帶來的臨床獲益具有局限性，随着對其他相關血脂代謝指标檢驗和臨床研究證據的積累，非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）、載脂蛋白B（ApoB）作為評估和管理ASCVD風險的血脂靶标受到越來越多的關注。

在第十六屆東方心髒病學會議（OCC2022）上，上海長征醫院梁春教授就“ApoB能成為ASCVD幹預的重要靶目标嗎”進行了精彩的分享。

僅關注LDL-C的降低具有局限性

“LDL-C為膽固醇幹預中的首要靶标，他汀類藥物為降低LDL-C水平防控ASCVD風險的基石”這一經典理論已在既往臨床研究中得到證實。但4S、LIPID等研究提示，在使用他汀類藥物治療後，仍有約60%-70%的心血管殘餘風險。

LDL-C仍是臨床實踐中最為關注的靶标，但隻關注LDL-C水平達标對于全面評估和防控ASCVD風險存在較多的局限，除了LDL-C，是否還有其他重要的靶标呢？

ApoB及其生命周期

ApoB主要在肝髒合成，包括ApoB-100和ApoB48兩種，血液中ApoB48極少，約為ApoB100的0.1%，故我們提到的ApoB通常指的是ApoB100。正常情況下，每一分子緻動脈粥樣硬化的脂蛋白顆粒（LDL、中等密度蛋白[IDL]和極低密度脂蛋白[VLDL]）中都有1分子ApoB，且APoB不能在各脂蛋白顆粒間自由交換，因此ApoB具有比LDL-C和non-HDL-C更精确反應出血液中緻動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒數的能力。

遺傳學研究顯示，ApoB基因突變及基因多态性與LDL、甘油三酯（TG）和VLDL水平升高密切相關，與ASCVD事件風險顯著相關。

關于ApoB的生命周期：

●無論是VLDL、VLDL殘留顆粒、還是LDL，其實是ApoB脂蛋白在血液循環中的不同階段，主要差别在于其攜帶脂質含量的變化；

●從VLDL到LDL的變化過程通常需要6小時，而LDL會在血液中循環約48小時，因此ApoB脂蛋白近90%的時間都以LDL的形式存在。LDL最終又會通過肝細胞上的LDL受體從血液中進入肝髒；

●然而，無論脂質含量如何，在任何時候，隻要小于70nm，ApoB脂蛋白都可以穿過内皮屏障。在這個過程中，大多ApoB脂蛋白會通過淋巴系統重新進入到血液循環中，而一部分也可能就此被“困”在動脈壁中。一旦“困”住，ApoB脂蛋白釋放的膽固醇就可能會引起或加速動脈粥樣斑塊的形成。日積月累，這會導緻動脈粥樣硬化斑塊逐漸增大。

循證證據充分證實ApoB預測強度更優

多項研究證實ApoB預測ASCVD的風險強度優于LDL-C和non-HDL-C。

●一項關于男性CVD風險随訪6年的研究結果顯示：ApoB水平的升高導緻冠心病風險增高更加明顯，ApoB預測ASCVD風險的強度明顯優于LDL-C、non-HDL-C。

● 一項納入12項流行病學研究的meta分析報告顯示：在緻死性或非緻死性缺血性心血管事件相對風險的比較中，LDL-C最低（RR=1.25），non-HDL-C居中（RR=1.34），ApoB最高（RR=1.43）。

●納入7項RCT試驗的meta分析表明：與LDL-C和non-HDL-C相比，他汀類藥物帶來的臨床獲益更多地與ApoB的降低相關。

●2021年JACC發表的一項大樣本量普通人群研究，共納入13015例接受他汀治療的患者，中位随訪時間長達8年，結果顯示，ApoB水平與全因死亡風險呈“J”型曲線，當ApoB為73mg/dL時風險最低，而LDL-C水平與全因死亡風險呈“U”型曲線、低non-HDL-C與全因死亡風險無顯著相關性；且較高的ApoB及non-HDL-C水平預示心肌梗死風險增加，但較高的LDL-C水平與心肌梗死時間發生無顯著相關性。提示ApoB對心血管全因死亡的預測效能會更好。

●2022年JAMA Cardiomyopathy發表的大型前瞻性隊列研究，共納入2組人群：389529例未服用降脂治療的一級預防組，以及40430例接受他汀類藥物治療的動脈粥樣硬化組。結果顯示，在一級預防隊列中，ApoB、non-HDL-C和TG各自與心肌梗死（MI）發生相關，當合并預估時，隻有ApoB與MI發生相關；在二級預防隊列中，隻有ApoB與心肌梗死發生相關。研究表明，ApoB可能是動脈粥樣硬化的主要驅動因素，降低所有含ApoB的脂蛋白濃度應該是治療策略的重點。

綜上所述，和HDL-C和non-HDL-C相比，ApoB與心血管事件具有更強的關聯性，應給予ApoB更多的關注。

指南推薦ApoB作為降脂新靶标

2019ESC/EAS血脂異常管理指南對ApoB的相關推薦：

●建議使用ApoB進行風險評估，特别是高TG血症、糖尿病、肥胖、代謝綜合征及LDL-C非常低的患者。

● ApoB可作為LDL-C的替代，條件允許的話，ApoB可作為篩選、診斷和管理的主要靶标。對于高TG血症、糖尿病、肥胖、代謝綜合征及LDL-C非常低的人群來說，ApoB可能優于non-HDL-C。

●ApoB治療目标：中危＜100mg/dL；高危＜80mg/dL；極高危＜65mg/dL。

中國心血管病一級預防指南(2020)對ApoB的相關推薦：

●ApoB100作為緻動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的可靠檢測指标，在合并高TG、糖尿病、肥胖及LDL-C極低患者中作為ASCVD風險預測和幹預指标優于non-HDL-C，可替代LDL-C（IC）。