作者：郭媛媛 雲南省阜外心血管病醫院

雲南醫師訊 住在雲南省阜外心血管病醫院（簡稱雲南省阜外醫院）同一間病房的老張和小許這對“難兄難弟”同一天看了血管外科郭媛媛主任的專家門診，同時确診，被診得了同一種病，并被安排在同一天手術，但兩人的手術方式卻完全不同。

老張76歲，打了全麻，手術當天醒來後發現脖子上劃了個5cm的口子，還接了引流管，手術後第二天可以下床正常活動，第4天拆線出院；而小許才54歲，局麻下在大腿根部“紮了一針”，半個小時就結束了手術，手術後6小時就下床活動了。

這一老一少，既然是同一種病，為什麼手術方式卻完全不同呢？為什麼年輕的可以局麻微創手術？年齡大的反而要全麻開刀？請聽主刀醫生郭大夫細細道來。原來老張和小許得的病，都是“頸動脈狹窄”。

我們的頸動脈，是将血液運送到腦部的兩根主要的動脈血管，一左一右。當這兩根動脈内形成斑塊時，大多數情況下，對腦部供血沒有影響，但如果斑塊越來越厚，就可能導緻頸動脈管腔狹窄。說得形象一些，如果将頸動脈比作高速公路,那麼“斑塊”就是路上大小不一的石頭。石頭小，并且少的時候,血流可以暢通無阻。當石頭大，并且多的時候,會導緻血流速度減慢,甚至中斷。而頸動脈是向大腦供血的主要血管,一旦血流減少，甚至中斷，就可能引發腦梗塞（圖1）。

圖一、頸動脈狹窄

頸動脈斑塊表面的纖維樣物質如果破損，局部可能會誘發血栓形成。血栓，以及斑塊内的脂質物質可能會脫落到血管遠端，堵塞到不同的分支就會造成不同的症狀。例如：栓子堵塞了眼動脈（臨床上稱為“眼梗”），就會出現視物不清，黑朦等。也有部分患者表現為頭暈，天旋地轉，突然間口齒不清，或者突然倒地，出現幾分鐘的意識喪失，但是不經特殊處理，都可以自行恢複。如果出現了上述幾種情況，千萬不要忽視，不要延誤，其實這已經在敲響了大面積腦中風的警鐘。

小許，正是突然發生了一隻眼睛黑朦，另一隻眼視力下降，到眼科住了2周沒有好轉，一檢查血管，才發現他的雙側頸内動脈，一側已經完全閉塞，另一側也狹窄了超過90%，腦供血僅剩“一線天”。這個時候，就不能選擇開刀。因為開刀手術，也就是“頸動脈内膜剝除術”，需要阻斷術側頸動脈，小許對側頸動脈已經閉塞了，再阻斷術側頸動脈，腦袋沒了血供，就會發生危險。

所以，采用微創的“頸動脈支架置入術”。就像視頻中那樣，醫生通過穿刺股動脈，先在狹窄遠端打一把“傘”，防止術中血栓或斑塊脫落到大腦，緊接着釋放一枚金屬支架，把斑塊“擠壓”到管壁上，重新讓血流通暢。

而老張的情況正相反，他的對側頸動脈是通暢的，心肺功能等也很好，這時，開刀把斑塊“剝離”出來，就是最根治的方法。如視頻中那樣，醫生會病人脖子上開個小口子，顯露出頸動脈，阻斷兩端後切開頸動脈，把黃白相間的斑塊清理出來，再把血管重新縫合，這樣血管就又通暢了。這就是傳統經典的“頸動脈内膜剝除術”。

兩種手術方法各有優點，但能夠同時進行兩種手術的醫院卻不多。值得注意的是，年齡，并不是“開刀”的禁忌，在阜外醫院成功進行“内膜剝除”術的衆多患者中，最大年齡是83歲。“微創”，也并不适用于所有患者，頸動脈支架的遠期通暢率仍然有待觀察。

頸動脈被稱為“冠脈粥樣硬化的窗口”，頸動脈狹窄的患者，往往合并冠心病等嚴重問題，同時出現頸動脈與冠脈狹窄的情況并不少見，這個時候，患者往往有“心梗”和“腦梗”的雙重風險。雲南省阜外醫院血管外科與心内科、心外科“一站式”修複冠脈與頸動脈，也已經成為常态化。一旦确診了“頸動脈狹窄”，醫生需要具體根據患者的身體狀況、頸動脈狹窄的原因、狹窄部位、合并症等，來制定更适合患者的治療方案。正如文中的老張和小許，通過個性化治療方案，最終都成功解決了這個中風的元兇。

專家簡介

郭媛媛，副主任醫師，雲南省阜外心血管病醫院血管外科負責人，耶魯大學-中南大學聯合培養血管外科博士，碩士生導師，國家心血管病專業質控中心專家委員會血管外科專家工作組專家，國際血管聯盟中國分會青委會常委，雲南省醫師協會腔内血管學分會副主委，中華醫學會頒發“中華外科青年學者獎”獲得者。雲南省萬人計劃“青年拔尖人才”，雲南省衛計委醫學後備人才，中國普通外科雜志青年編委。主攻“主動脈疾病及下肢血管疾病的腔内微創治療”，提倡“用最小的創傷治療最複雜的血管疾病”。