誰來保證患者就醫的知情權（圖片來源：健康大視野雜志）

　　目前普遍存在醫療行業的“内部秘密”——出于醫生的種種“偏愛”，每天都有大量患者在其有意或無意的隐瞞中，被剝奪了起碼的知情權。

　　去醫院看病,患者的知情權由誰來保障?

　　近年來,由醫療事故糾紛引起的“醫鬧風”愈演愈烈，這已成為一個社會最為關注的難題。在80%以上的醫療事故糾紛案中，患者都認為醫方未盡到“告知義務”，侵犯了患者的知情權。這已成為醫患糾紛中最突出的問題。那麼，患者在自己的醫治過程中都有哪些知情權？患者的知情權具體又由誰來保障呢？

　　知情權得不到保障，引發醫療糾紛

　　人們去醫院看病,對于醫療行為可能伴随的風險、發生的幾率和危險結果預防的可能性，如藥物的毒副作用、手術的并發症等，患者有知道的權利，醫生也應盡量詳細周到地向病人解釋檢查和藥物的相關信息。但時下，由于多方面的原因，患者的這一權利往往被無端的剝奪了。很多大醫院的醫生隻顧着給病人診斷開藥，對病人的病情及手術風險經常會疏于履行全面的告知。

　　今年4月初，廈門大學附屬中山醫院對全院門診、急診和住院病人做了一次患者滿意度調查。調查結果顯示，患者在普遍肯定醫院療效、服務态度、環境衛生等方面的同時，認為醫院在“告訴病人預期的治療費用”、“告知病人的權利”、“病人對自身疾病的了解”等知情權方面做得還不夠，滿意率僅為78。

　　惠蘭(化名)是父母的心肝寶貝，然而誰也想像不到，正值芳齡的她突然間患上了白血病，在巨大的不幸面前，一家人合計，就是傾家蕩産也要挽救惠蘭的生命。去年4月16日，惠蘭在一家“三甲”醫院接受了骨髓移植手術。手術後惠蘭的病情較穩定，豈料到了5月28日，她出現咽喉潰瘍、尿路感染等症狀，之後3天内白細胞、血小闆及血紅蛋白出現明顯下降，醫院根據惠蘭的病情，随即再次為她進行了骨髓移植手術，但是術後不久惠蘭就出現了嚴重的感染并發症，最終于7月4日死亡。

　　惠蘭的父母認為醫院未能充分告知手術風險，同時診療行為也存在過錯，導緻了女兒的死亡，于是将醫院告上法院，請求法院判醫院賠償醫療費、陪護費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等共計60餘萬元。而醫院則認為對患者的治療不存在過錯，第二次移植手術前已經向患者親屬告知了有關事項，患者的死亡是其自身疾病導緻的，要求法院駁回原告的訴訟請求。

　　法院審理後認為，醫院對于惠蘭的診斷明确，采取的治療措施符合診療規範。但在惠蘭第一次移植失敗後，存在兩種補救措施，而再次進行移植比繼續進行刺激造血治療的風險大，此時醫院應當向患者方充分說明兩種治療方案的利弊及風險，由患者方做出選擇，但現有證據不能證明醫生盡到了上述義務。這勢必使患者親屬對醫生決定的再次移植所到達的效果産生較高期望，而治療最終未獲成功，故被告醫院應向患者的親屬支付精神撫慰金。據此，法院判決被告醫院一次性向原告支付精神撫慰金20000元。

　　據悉，現在一些就診方案臨床成功率為60%，其本身就存在風險。另外，患者将自己托付給醫生，并不是将自己所有的權利都交給了醫生，患者還保留了自己決定命運的權利。因此醫務人員在治療過程中，一定不能擅自為患者做決定。必須告知患者治療措施的利弊得失，給患者自由選擇權，這樣能夠減少一些不必要的醫療事故糾紛。

　　誰剝奪了患者的知情權

　　患者的知情權被剝奪的原因是多方面的。由于缺乏足夠的醫學知識，患者通常處于弱勢地位，需要做哪些檢查以及用什麼藥，都由醫生決定，患者隻能無條件服從。與此同時，人們有病都喜歡往大醫院擠，造成大醫院人滿為患。這些醫院的門診醫生一天接診患者少則幾十名，根本沒時間給患者詳細解釋病情、治療應該注意的事項等問題。患者往往排了一上午隊，最後卻被醫生三言兩語給打發了，緻使不少患者糊裡糊塗地看病，糊裡糊塗地交錢。

　　近日，記者在北京市内某醫院的肝膽外科病房，見到來自河北保定的陳女士。剛做完膽囊手術的她，正躺在床上休息。她告訴記者：“我的文化程度不高，醫生講的很多話都聽不懂，隻有完全聽醫生的。兩種手術方法，醫生說了好久，我也不明白有什麼不同。唯一有印象的，就是一種價錢高，損傷小，一種價錢低，恢複時間長。”

　　當有些患者意識到自己的知情權被侵犯時，一旦有人堅持維護自己的知情權，其後果有可能會“不堪設想”。像今年發生在黑龍江的天價醫藥費事件，患者家屬就是考慮到老人的性命掌握在醫生手中而不敢索要收費賬單的。患者的兒子翁小剛事後在接受某報記者采訪時說到，“當時我問過她，我說我父親怎麼花這麼快呢，每天都五萬塊錢，她說應該的，當時我也說，你能不能給我打出一個單子看看，她馬上反映出，我們家屬要查她的帳，所以打那兒以後我們不敢說再去問費用是多少，怎麼花的，因為我父親在那裡頭，說實話整個人交給他們了，所以我們擔心由于怕我們的原因對我父親造成一些可能我們體會不到的，也看不着的一種可能是照顧不周甚至是一種傷害。”像病人家屬的這種擔心普遍存在。

　　患者的知情權被剝奪，專家認為還有更深層次的其他因素。首先在心理上，醫生有着下意識的“隐瞞”基礎——由于雙方在信息上存在着強烈的不對稱關系，使醫生的隐瞞變得輕而易舉。同時，在目前醫療管理的有關法規中，對這種隐瞞行為缺乏有效的監管和處罰。除非是治療方案失敗、病人疾病沒有得到有效治療而引起醫療糾紛，病人即使是花費極大代價換來病愈，也會因為病情的緩解而缺少追究的意識，無形中給這種“隐瞞”提供了很好的保護。

　　從心理學角度而言，一個人在患病的狀态下，其主觀判斷力會相應地下降，心理和精神上的壓力也會加重，既有強烈的恐懼，也會對醫生有着強烈的依賴性。在這種心理優勢下，醫生的“隐瞞”行為變得太容易實現了。

　　還有醫生透露，現在很多年輕外科醫生都鐘情于“動刀子”。這部分醫生是剛從醫科學校裡出來的，他們在學校時動手實踐的機會不多，又特别想通過“效果直接”、“手到病除”的手術成果來證明自己，“就像炒菜炒得不好的人想多炒一樣，他們往往躍躍欲試”。

　　對于子宮肌瘤，目前女性聽得最多的治療方法就是“全宮切除”。據來自廣州某三甲醫院的統計，每天的全宮切除手術多達五六例，粗粗算下來，這個醫院婦科一年要切掉1000多個子宮！一位資深婦産科專家在接受記者采訪時感慨地說，其實相當一部分“全宮切除”手術根本沒必要，但是不少醫生都習慣性地認為，得了子宮肌瘤，子宮大于妊娠兩個月就該全切。“手術前醫生大多會對切除後的副作用‘輕描淡寫’，醫患信息不對稱，最終使病人做出錯誤的決定。”更大的問題是，醫生在建議病人全宮切除的同時，往往不将其他治療子宮肌瘤的方法一一告知。正常的做法是，隻有當這些方法都行不通時，或者病人無法接受時，最後才考慮全宮切除。

　　另外，有些醫生把患者當作門外漢，認為告訴他們了，他們也不能明白理解，“說了等于白說。” 有時甚至于連治療方案都沒有告訴患者或家屬。許多患者都是在手術的前一天，才從主刀醫生遞給他的“手術同意書”中知道手術的風險。至于治療的細節，包括檢查、治療、藥品等項目，患者也無從知道每個項目的具體緣由。至于需要多少治療費用，需要治療多長時間，許多患者都心中無數。

　　由于存在着信息不對稱的問題，醫生與患者缺乏有效的溝通，患者治療時總覺得自己很被動，該做什麼不該做什麼茫然無頭緒，隻能任由醫生“擺布”。一些醫生則出于對病人的反複詢問和舉棋不定感到不耐煩；也有醫生提出，讓病人知道得太多，也許會因其不接受而錯失治療時機。患者的知情權就在這種有意或無意的情況下被剝奪了。

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　　誰來保證患者就醫的知情權（圖片來源：健康大視野雜志）

　　患者是否應該擁有知情權

　　對于患者是否應該擁有知情權，各方也都有不同的看法。“手術風險知情權給患者及家屬帶來了了解病情、了解手術過程的可能。但同時也給那些即将做手術的病人及病人家屬帶來恐慌。”一位病人家屬反映，“現在很多手術同意書上都會把術後有可能引發的一些症狀寫得很詳細，甚至于有點吓人。”患者劉小姐在手術後認為，雖然手術同意書制定得有根有據，但列出的範圍太大了，她說：“手術風險應該有個範圍吧。我做個扁桃體切除，同意書上大大小小羅列出十幾項危險，在簽同意書時，我還挺害怕的。後來想想，犯得着嗎？我身體又不是一團糟，好像我一個地方稍微折騰一下，整個人就要散架似的，這不是在吓我嗎！”還有人反映出，這樣的手術同意書分明就是醫院在推卸責任。

　　面對患者或贊同或抱怨，醫院有着自己的解釋。某醫院醫務科負責人陳先生說，應當明确的是，手術同意書上的責任不是醫院轉嫁給患者的。事實上，同意書中的每項都是醫院經過嚴格論證的，一般由教授、副教授、主治醫師等多人組成專家組進行詳細分析制定的，參照慣例隻是一小部分，主要觀察病人病情和當前健康狀況，看可能會出現什麼問題。所以手術同意書的制定不是随意的，也不存在吓唬誰的問題。對于一時不能接受的患者家屬，一般院方都會詳細講解風險的由來及幾率的大小，患者接受就做手術，不接受就取消手術。

　　某醫院婦産科的謝醫生也向記者反映，對于到底要不要讓患者知道自己的病情，以及治療措施，這是一個很讓她們醫生苦惱的事情。謝醫生說：“有的時候，你跟患者解釋半天，她也明白不了你在說什麼，說多了，就覺得煩，也就不想說了。也有的時候，你向患者講清楚了，說得過細了，她又說你在吓她，想多收錢。你不告訴她吧，出了什麼事，她就找你，說你侵犯了她的知情權。我們是說也不對，不說也不對。”

　　手術風險知情權首先是一項權利，醫院實施什麼水平的手術，可能引起病情的哪些變化，公民有權知道。中國政法大學的卓小勤老師介紹，手術風險知情權是病人知情權的一種，在法律上是有明确規定的。《醫療機構管理條例》中明确規定醫療機構為病人實施手術時有向病人說明的義務，病人則有權知道自己的病情及手術的風險性并有權決定同意或不同意。從知情權上說，患者要做出這一選擇，就必須以一切可能發生的風險為參考。

　　患者享有哪些知情權

　　患者知情同意權是在人權運動、消費者權、病人權利運動的發展；醫患關系的變遷；醫學模式的轉變的社會背景下産生的。

　　20世紀，社會關系狀态發生巨大變化，醫患關系物化，醫患之間的信賴關系被淡化。加上消費者權益、人權運動的發展，患者自主權被提到相當高的高度。1972年開始，世界各國開始将說明義務法制化。讓患者知情同意義務是近些年來在醫療訴訟過程中逐步從一般注意義務中分化出來的特殊注意義務，即醫師在進行醫療行為時，讓患者在取得提供其醫療決定所必需的足夠信息的基礎上，做出醫療同意的義務。讓患者知情同意義務是醫師在履行診斷和治療義務的同時，又一必須履行的特殊注意義務。

　　在我國最早相關案件，是在1996年6月，陳某因左眼複發性結膜囊腫手術摘除，術後發現左眼睜不開。經醫療事故委員會鑒定為：提睑上肌損傷所緻，為手術并發症，醫院并無過失，不構成醫療事故。陳某起訴到法院，法院以醫院沒有告知可能引起的并發症，侵害了其知情權為由，判決醫院承擔80%的賠償責任6萬元，并負擔繼續治療費用。該判決開創了我國以侵犯知情同意權作為判決依據的先河。

　　知情權是指公民應該享有與自己利益相關情況的權利。關于患者的知情權，《執業醫師法》第22條明确規定，關心、愛護、尊重患者，保護患者的隐私是醫師在執業活動中應履行的義務。《執業醫師法》第26條規定，醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應當注意避免對患者産生不利後果。

　　那麼，患者享有哪些知情權？我國相關法律規定：患者有權知道自己的病情、診斷、治療情況；有權知道醫師拟定給自己實施的手術、特殊檢查、特殊治療的适應症、禁忌症、并發症、療效、危險性、可能發生的其它情況；有權同意或者拒絕進行醫師拟定的檢查、治療方案；在有多種治療器械或多個治療方案時，有選擇權。同時有權知道醫院診療秩序和規章制度；知道看病時應尊重醫護人員診治權；知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續；知道發生醫療糾紛應當依法解決的相關程序。

　　患者對自己的病情和治療措施享有知情權。相應的醫師對患者就有告知的義務。即醫師有依據相關法律、法規履行向患者進行告知的義務；有經患者同意後才可進行相關檢查、治療的義務；有解答患者對告知相關問題的義務；有告知避免患者産生不利影響的義務；在不宜或者無法向患者告知的情況下，有向患者近親屬或其它法律規定的關系人進行告知的義務。

　　但是，醫師在對患者履行告知義務的時候，也要适度，要注意避免不利後果。醫療事故處理條例規定：“在醫療過程中，醫療機構及其醫務人員應當将患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答咨詢；但是，應當避免對患者産生不利後果。”執業醫師法也有此規定。這包含兩層含義：首先，醫院必須确保患者的知情權；其次，醫院确保患者知情權應當注意方式，避免不利後果發生。在某些特殊情況下，醫護人員可選擇适當的時機或方式，以避免對患者的疾病治療和康複産生不良的影響，或向其近親屬介紹病情，視為對患者知情權保護的延伸。

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　　患者知情權由誰來保障

　　患者知情權屢屢被侵犯,因患者知情權得不到保障而引起的醫療糾紛日益增多。這一問題也越來越受到政府相關部門，以及社會各界的關注。那麼，患者的知情權究竟應該由誰來保障呢？

　　衛生部在《病曆書寫基本規範(試行)》第10條中明确規定，對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。同時，根據法律規定，為避免因手術簽字而給患者造成不良影響，上述規範還規定，因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當将有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。在手術過程中可能出現臨時變更手術内容或方式的情況。如剖腹探查術，預定的手術名稱與醫生在開腹後的情況不相符，需要追加或臨時變更手術内容和方式。在這種情況下，醫療機構及其醫務人員仍應征得患者本人的同意，在患者無法行使該項權利時，應及時征得患者家屬的同意。

　　醫科院北京腫瘤醫院醫務處副處長何鐵強認為，無論是患者知情權的落實還是同意權的履行，我國醫方都做得不夠，醫方沒有下功夫去琢磨。目前，“同意權的實施是患者的權利還是患者家屬的權利”？這樣基本的問題，有很多醫院管理者還搞不清楚，從而導緻了五花八門的知情同意書簽訂方式的産生。這一點就足以說明，我國醫療機構面臨着如何進一步完善各種制度規範，保證醫療質量得到提高的問題。如何保護患者的權益，這需要整體在觀念上調整。醫患溝通的有效性不是單靠一個知情同意書來體現的，這是個過程。現在有的地方在搞醫患溝通制度，就是為了重建醫患雙方的信任。有了信任，所謂的知情同意才不是強方對弱方的強加。

　　由中華醫學會倫理學會聯合十幾家醫科大學自發制訂的《履行知情同意原則的指導意見》，雖并不具有強制性，但其行業自律的自覺意識卻讓患者欣慰。根據這一《意見》，一個病人的知情同意權，是指病人有權享有知曉本人病情和醫務人員要采取的診斷、治療措施以及預後和費用方面的情況，并自主選擇适合于自己需要和可能的治療決策的權利。主要表現在五個方面：一、醫生要向患者說明疾病的診斷結果。對患者的病情輕重、痊愈的可能性，醫生有告知患者或其家屬的義務。二、醫師告知病情後，應将采取的診療措施的性質、理由、内容、預期的診療效果、醫療方法對患者的侵襲範圍及危險程度等告知患者。三、對于醫療行為可能伴随的風險、發生的幾率和危險結果預防的可能性，如藥物的毒副作用、手術的并發症，特别是醫院的醫療設備，醫師防止危險發生的能力等，患者也有知道的權利。四、除了醫生推薦檢查或治療的信息，患者還應知道可供選擇的治療方案的信息。診療某一特定的疾病的方法通常不止一種，且不同的方法其療效很不一緻，對醫師的技術要求不同，醫療費用也不同，醫師應對可替代的醫療行為予以詳細說明。五、醫生應當告知相關醫療行為的大緻費用。

　　但是，這份《指導意見》畢竟隻是行業自律規則，無法形成強制手段。由于醫療過程是一種專業性很強的特殊技術活動，醫生和患者在專業技術信息方面存在着極大的不對稱性，因此在絕大多數情況下，醫療過程是醫生排斥了患者(及其家屬)的控制而獨立完成的。這種排斥患者知情權的做法，使得醫生在為患者提供醫療服務過程中缺乏制約，一旦醫方受經濟利益驅動缺乏自律，問題就随之産生。

　　如何讓患者知情權“落地”？ 四川大學的蘭禮吉教授認為，首先，需要系統的法律法規來約束。據了解，現在對知情同意原則的規定主要出現在《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等法律法規中。他建議，對于病情究竟是要告知家屬還是病人本人、什麼情況下可以告知病人本人、什麼情況下不可以、用什麼方式告訴病人病情最合适等，可制定相關實施細則和具體的指導意見。其次，除了法律保障，還必須改變目前醫院在公益與赢利間徘徊的局面。“部分醫生為了利益，心裡有‘小算盤’，因為做什麼檢查，開什麼藥，都和他們的收入緊密聯系，亂開大處方、私下做手腳等現象才不斷出現。”另外，蘭禮吉教授認為，保障患者的知情權還應該加強宣傳教育，加強對醫生進行“知情同意權”的培訓。

　　編後語：

　　冰凍三尺非一日之寒，由患者知情權引發的一系列問題，究其原因是多方面的。醫生是患者的健康衛士、救命恩人。反過來說，患者是醫生的衣食父母，病人成就了醫生的事業。醫患之間本當親如魚水，但在現實生活中，這種原本唇齒相依的關系變得劍拔弩張起來。這是值得我們深思的。

　　衆所周知，醫療機構是一個具有高度專業性的行業，在醫療專業知識和技術方面，由于醫方具備了大量患者不具備的信息，而且有充分的理由和條件對患者做出主觀引導，往往是醫方說什麼，患者就是什麼，嚴重的信息不對稱使患者具有一定的盲從心理，處于被動局面。

　　但是，一提起醫患糾紛，很多醫療機構叫苦，并采取多種措施“防範”。其實，與其用專業語言讓患者和家屬聽得如墜霧裡，簽訂越來越多的防護性協議，不如加強溝通，多站在患者的立場去考慮問題。提供多種治療方案，介紹不同方案應用器械的差異、具體的手術過程、預後效果及相應的治療費用。對治療方案做出知情選擇，這才是患者最需要的。

　　醫療行業應該加強自律。知情同意和知情選擇，既是患者的法定權力，也是醫務人員的法定義務。因此，醫務人員在醫療實踐中，不能有單純的技術觀點和家長作風，要不斷地培養人文精神，特别是增強倫理和法律意識，才能建立起和諧的醫患關系，減少和預防醫患糾紛的發生。

　　當然，僅靠行業自律是不夠的，要想更好的處理這一矛盾，更需要制度的保證。政府有關方面應該發揮重要的作用，完善監管措施，加大執法力度。通過加強監管平衡醫患權利，充分保障患者在醫療過程中的知情權。(記者 黃瑛)