北京安貞醫院 麻醉中心 王建愉

王建愉，正經北京城區土著80後，醫學家庭背景出身，曾就讀于中國協和醫科大學，現工作于北京安貞醫院麻醉中心。

從上個世紀初期，生理學家史蒂芬教授完成了人類曆史上第一次心電圖的檢查并進行了描記，當時的心電圖僅僅隻有一個導聯的記錄。再到如今時代，常規的12導聯心電圖檢查，特殊應用狀态下的18導聯心電圖全導檢查，不得不慨歎，科技是進步了，這一切的進步，僅僅用了不到100年的時間。

然而，随着當代臨床醫學的進步，輔助檢查的大規模普及和使用，對于心血管病人，再廣義一點，非心血管手術病人甚至是普通人的體檢，心電圖都成為了普查項目。那麼，這張A4紙上，用描筆即刻描記下來的12導聯心電圖，究竟能對我們的臨床提供多少信息呢？

這些年經常會遇到一些同行在交流群中，拿着一張心電圖甚至是描記不清晰，極度幹擾下的心電圖，來咨詢患者是否有問題，是否能接受某某手術的評估，這一點，讓我覺得哭笑不得，有必要拿出來講講。

首先，我們了解一下心電圖的參數，我們通常體檢時使用的心電圖坐标紙，走紙速度标記是25mm/s（25毫米每秒），10mm/mV（10毫米每毫伏），指的是每一個小格代表0.1mV（毫伏），頻率是100Hz（赫茲）。這就是我們平時見到的心電圖的紙面基本參數。通常一張心電圖，我們自動描記時間段為10秒。

那麼一張心電圖，能為我們提供多少信息？

首先就是被檢查者的此時心率，也就是如果我們默認被檢查者在檢查時間段内心髒跳動頻率規則的話，檢查時，通過機器自動換算心率一分鐘多少次。

其次，就是，被檢查者的心髒跳動節律。筆者之前的科普文章裡寫過，正常人心髒起搏位置為：窦房結。窦房結所産生的心律，專業名詞叫：窦性心律。那麼對于不是窦房結産生的心律，我們廣義上稱為：異位心律。當然，根據位置不同，有相應的心電圖診斷或臨床診斷，比如：心房顫動，心室顫動，室上性心動過速等等。這些内容，不在我們今天的文章讨論範圍之内，如果您感興趣，可以在下方評論區留言，我有時間會在後期的文章中進行科普。

心電圖可以提示被檢查者心律是否是正常的窦房結起搏位置。如果患者存在心律失常，心電圖可以準确描述出患者的心律失常信息，有經驗的心電圖診斷醫生或臨床醫生可以根據信息，準确作出相應診斷并及時處理。當然，心電學高手或者電生理高手，可以根據心電圖的信息，準确判斷出患者心髒異常的起搏位置，為患者後期的治療，指導出正确的方向。所以，在我眼中，心髒電生理學，都屬于高智商人玩的遊戲，因為太過于抽象，且需要極高的空間想象力。

第三，心電圖的描記，有些基本信息和原理脫胎于數學和物理學中的向量原則，心電圖醫生可以根據被檢查者心電圖某些導聯上圖形波形的向量，推算出被檢查者的心律失常分型，異常起搏位置，心電軸是否存在偏離，甚至是結構性的心室有無肥厚。

第四，心電圖可以提示被檢查者是否存在急性心肌梗死，根據被檢查者心電圖ST段的波形，來判斷出被檢查者此時是否存在急性心肌梗死的發生。當然高手可以通過波形，預判出患者心髒哪個壁（區域），哪根血管甚至是哪個血管哪一段出現了心肌梗死。當然，對于某些既往罹患心肌梗死的患者，在後期檢查時，也往往會提示之前心梗的問題。

第五，心電圖可以看出被檢查者的心律失常和有無傳導阻滞。心律失常我們前面說了，非窦性心律的一些極端問題。那麼窦性心律情況下，也有一些問題，比如窦性心動過緩，窦性心動過速，心髒早搏等等。也有些屬于室内傳導阻滞，房室傳導阻滞，束支阻滞這類的問題，這些呢，各位看官初步有個印象即可，本文不做贅述，後期會逐一解析。

心電圖能透露出這麼多問題，那麼，一張正常的心電圖就真的代表被檢查者“一切正常“嗎？

我的答案是：也不盡然。為什麼這麼說？

心電圖僅僅屬于心電生理學方面一個最基本普查項目，它之所以在當今作為第一普查項目還在臨床工作中進行不可替代的“服役“工作，有幾個原因：比如對于檢查者，操作簡便，學習使用的周期曲線較少；再比如檢查時間短，檢查過程中，通常配合好，隻需10秒，加上準備時間，也不過一分半鐘。再比如，經濟，檢查費用花費很低，且進入醫保。還有就是無創。

但是，心電圖有很大的局限性，比如，一張心電圖，僅僅代表了被檢查者10秒以内的心電活動狀态，換句話說，檢查中的10秒之前或第11秒以後出現的問題，可能很難被追蹤上，讓檢查者發現。

第二，心電圖屬于心髒電生理學檢查範疇，對于已經發生的急性心肌梗死，是有診斷學意義的，但是，對于沒有出現心肌梗死這種極端崩盤事件的冠心病患者，可能心電圖作為診斷的佐證力度就遠不如冠脈CTA之類的影像學結果強。

第三，心電圖雖然可以通過向量，電壓等參數，間接診斷被檢查者是否存在心室肥厚等問題，但是，這個證據來源，屬于間接狀态，相對比較局限。不如心髒超聲心動圖這種相對直觀地檢查更具備說服力。所以當我們的醫學進入了“超聲時代”以後，可視化技術的大量範圍應用，也彌補了心電圖對于結構性的心髒問題的一些短闆。

所以，當臨床工作中，僅僅是依靠一張心電圖來判斷患者是否存在“心髒病”，專科方面是否可以進行手術評估，筆者認為是不客觀也不夠完全負責任的，還是建議辯證地對待心電圖檢查，結合多方面影像輔助檢查證據的分析，對患者的評估才是最有利的，也是相對最客觀的。