【導讀】

前不久，一輛120急救車将一位身下滿是鮮血的孕婦送到産科病房，該孕婦29周，午飯後休息時突然出現陰道流血，鮮紅色，超月經量，無腹痛。值班醫生立刻聽胎心，查看出血情況，詢問病史，查看之前的孕檢資料，确定其為中央性前置胎盤。孕婦及家屬着急地問醫生：“出血這麼多對胎兒有危險嗎？需要住院嗎？需要立即生嗎？”對于這樣的情況在門診或急診産科醫生都會經常碰到，那什麼是前置胎盤呢？

前置胎盤是指妊娠28周後，胎盤附着于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸内口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。是妊娠期嚴重并發症之一，也是孕晚期陰道流血最常見的原因。如果妊娠中期超聲檢查發現胎盤接近或覆蓋宮頸内口時，稱為胎盤前置狀态。

根據胎盤與宮頸口的關系，将前置胎盤分為三種類型：

完全性前置胎盤或中央性前置胎盤：宮頸内口全部為胎盤組織覆蓋。

部分性前置胎盤：宮頸内口部分為胎盤組織覆蓋。

邊緣性前置胎盤：胎盤附着于子宮下段，達到宮頸内口邊緣，但不超越宮頸内口。

前置胎盤的類型

胎盤異常：包括胎盤的形态和大小異常。比如胎盤面積過大延伸至子宮下段，如多胎妊娠、副胎盤、膜狀胎盤等。雙胎妊娠比單胎妊娠發生胎盤前置的概率高1倍。

子宮内膜損傷或病變：如果準媽媽曾經有剖宮産史、子宮手術史、多次流産刮宮史，或者曾經患過産褥感染、盆腔炎等疾病，更易發生前置胎盤。

受精卵滋養層發育遲緩：受精卵到達子宮腔時，滋養層尚未發育到能着床的階段，繼續下移，着床在子宮下段而形成前置胎盤。

輔助生殖技術：由于使用促排卵藥物，改變了體内性激素水平，在人工植入時，可能誘發宮縮，導緻受精卵着床在子宮下段。

典型的臨床表現：妊娠晚期或臨産後突發無誘因、無痛性的陰道流血。反複出血可呈貧血貌，急性大量出血可緻失血性休克。

超聲檢查：在妊娠的任何時期，如懷疑前置胎盤，推薦使用經陰道超聲進行檢查。其準确性明顯高于經腹超聲，并具有安全性）。

MRI檢查：懷疑合并胎盤植入者，可選擇MRI檢查。

期待治療：适用于妊娠<34周，無症狀或陰道流血少，一般情況良好，胎兒存活，無需緊急分娩的孕婦。對于有陰道流血的患者，強調住院治療。陰道流血期間絕對卧床，建議側卧位，血止後可适當活動。加強營養，補充鐵劑糾正貧血，目标是維持血紅蛋白含量在110g/L以上，紅細胞壓積在30%以上，對于有早産風險的患者可酌情給予宮縮抑制劑，若妊娠<34 6周，應用糖皮質激素促胎肺成熟。

剖宮産術終止妊娠：孕婦反複發生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了孕婦安全應終止妊娠；無症狀的前置胎盤孕婦，推薦妊娠36-38周終止妊娠（中央性前置胎盤在妊娠達36周，部分性或邊緣性前置胎盤在妊娠滿37周後）；有反複陰道流血史、合并胎盤植入或其他高危因素的前置胎盤的孕婦，推薦妊娠34-37周終止妊娠，剖宮産術是前置胎盤孕婦終止妊娠的主要方式。

文章開頭的病例經産科醫生為她制訂詳細的産檢計劃，一對一地指導，并不時地進行心理疏通，減緩孕婦的緊張情緒。孕晚期該患者又出現了2次無痛性陰道流血，均安全度過。因為她第一胎順産，是經産婦，此次妊娠又是中央性前置胎盤，所以到妊娠37周時，醫生将其收入病房，完善術前檢查，給予胎兒促胎肺成熟治療，制定手術方案。手術如期進行，術中胎兒娩出後，給予多項促進子宮收縮治療，采用子宮動脈結紮術和宮頸内口鎖邊縫合術，使患者安全度過手術，出血量僅為400毫升。

1．前置胎盤很容易出現無痛性陰道流血，一旦診斷切記劇烈運動或勞累，不能有性生活。

2．孕期需要控制體重，胎兒體重不宜過大，盡量避免多胎妊娠，容易增加子宮張力導緻出血。

3．要規範産檢，及時發現并糾正貧血，适當攝入蛋類、維生素、動物内髒來補充鐵元素。

4．對于有子宮前壁手術史（子宮前壁肌瘤核除術及剖宮産史）的孕婦建議在妊娠晚期（32-34周）行盆腔核磁共振檢查，全面了解胎盤位置以及與周圍組織有無粘連或植入情況，以便于手術前醫生能夠做出最佳的手術預案。

5．重中之重：一旦診斷為前置胎盤，建議到有輸血機構的綜合性醫院進行分娩。

王影，沈陽醫學院附屬中心醫院副主任醫師。擅長妊娠合并症和并發症的診治以及難産的處理。