案曰：汪廷選，秋間患瘧，私取截瘧膏藥貼背。瘧邪雖止，漸加浮腫腹脹......咳嗽氣促，呻吟不已，視形容、面色，舌苔、脈象，俱屬大虛。拟以土火傷敗。

與術、附、姜、桂，按服數日，色脈如原，腫尤甚，改進五皮飲，加惹苡仁、桑皮與服.....腫乃消，此症原是脾肺兩髒，氣化不行，水壅經絡，泛溢皮膚。

——清·謝映廬《得心集醫案》卷三·脾虛肺壅案

患者汪氏雖久瘧傷正，“火土傷敗"，但此時主症是“浮腫"，系脾肺“氣化不行，水壅經絡，泛溢皮膚”，故當急則以利水退腫為治。

汪氏所服五皮飲為五加皮：地骨皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、薏苡仁。

水腫的古文獻記載

水腫的古代文獻記述，首見于戰國時期的馬王堆漢墓帛書，而作為一種疾病予以闡述的，則可見于《黃帝内經》。有關水腫的病證分類、診斷要點、病因病機、治療原則等在《内經》中有較全面的闡述，指出“去宛陳莝”“開鬼門”“潔淨府”三大基本治療原則。東漢張仲景所著的《金匮要略》中，已将水腫推衍為“心水”“肝水”“肺水”“脾水”等類型。金元時期朱丹溪進一步将水腫歸納為兩類，“遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉"，為陽水；“遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少不赤澀”，為陰水(《丹溪心法》)。至清代，唐容川則發展增加了活血化瘀法論治水腫(《血證論》)。

現代中醫論水腫

水腫，現稱“水氣”“腫脹”，是指由人體津液代謝障礙而引起的以頭面、眼睑、四肢及全身性水腫為特征的一種臨床疾患。

水腫的形成，歸納之可分外感，内傷兩端。細析之，其病因病機有風水泛濫、瘡毒浸淫、水濕困脾、氣滞水停、血瘀水腫、脾腎陽虛、肝腎陽虛七項。

兩方糅合成本案“五皮飲”

五皮飲首載于《華氏中藏經》，由生姜皮、桑白皮、陳橘皮、大腹皮、茯苓皮組成。功用利水消腫、理氣健脾。主治皮水、一身悉腫，肢體沉重、心腹脹滿、上氣喘急、小便不利以及妊娠水腫等證及苔白膩、脈緩。

五皮飲，以茯苓皮為君，甘淡滲利，行水消腫。臣以大腹皮、陳皮，前者下氣行水，消腫除滿；後者理氣和胃，醒脾化濕。以桑白皮為佐，肅降肺氣、通調水道而利水消腫，使以陳皮，以行水消腫而除脹滿。

五藥相合，共奏利水消腫、理氣健脾之效。五者皆用皮，以皮行皮，善以利水消腫。《太平惠民和劑局方》則無桑白皮、陳皮，而加五加皮、地骨皮。觀本案可知，謝氏綜合兩方加減而成。

本案重用桑白皮，意在清肅肺氣，通調水道。又重加薏苡仁以代茯苓、陳皮，健脾利水，滲濕退腫之意明矣。

薏苡仁，性味甘淡，功效利水滲濕、健脾除痹、清熱排膿，“故凡遇水濕之症，用薏苡仁一 、二兩為君，而佐之健脾祛濕之味，未有不速于奏效者也”（《本草新編》）。另五加皮，性辛、溫，味苦，功效祛風濕，強筋骨，利水通絡。地骨皮，性淡寒、味甘，功效清瀉肺熱、熱去而利肺氣清肅。

本文選自《家庭用藥》2018年第二期39頁

作者：達美君

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