導 語

盡早識别并進行疾病風險評估，判斷與心衰的相關性，并予以患者合理、規範的治療。

心衰的發病率逐年升高，作為心血管疾病治療的最後戰役，本身難度就很大，而且，約3/4的患者伴有至少1種合并症，每位患者平均伴有5種合并症。心衰與合并症之間相互影響，給治療增加了難度，形成惡性循環，死亡率堪比惡性腫瘤。因此，醫生需要盡早識别并進行疾病風險評估，判斷與心衰的相關性，并予以患者合理、規範的治療。

01

高血壓

高血壓是心衰的主要危險因素，高血壓伴有的慢性心衰通常早期表現為射血分數正常的心衰，晚期或合并其他病變時表現為射血分數下降的心衰。控制好血壓情況，有助于改善患者預後，預防與高血壓有關的并發症。1、血壓理想目标2017年，美國心髒病學會/美國心髒協會，心力衰竭指南指出：患有高血壓的心衰患者，将收縮壓≤130mmHg作為降壓目标。2018年，中國心力衰竭診斷和治療指南推薦：高血壓合并射血分數降低的心衰患者，建議血壓降到＜130/80mmHg。2、藥物治療降壓藥物首選ACEI/ARB和β受體阻滞劑，血壓仍不達标者可聯合應用利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑；若還不達标，可聯合使用氨氯地平或非洛地平；容量負荷過重的患者，首選利尿劑。除傳統治療藥物外，2017年美國心髒病學會/美國心髒協會心力衰竭指南更新中提到：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），可作為伴高血壓的心衰患者的優選治療。禁用α受體受體阻滞劑、莫索尼定、地爾硫卓、維拉帕米。

02

慢性腎病

心腎聯合損害——心腎綜合征越來越受到臨床醫生的關注。心腎綜合征是指心髒或腎髒對另一器官的損害不能代償時，互為因果，形成惡性循環，最終加重心、腎功能的共同損傷和衰竭。心腎綜合征的發生率和死亡率都很高，相關研究表明，20%~64%慢性心力衰竭的患者，伴有不同程度的腎功能損傷。1、心腎綜合征分類Ⅰ型：急性心腎綜合征急性心衰導緻急性腎功能不全，臨床表現為心肌和/或腎髒血流動力學改變；Ⅱ型：慢性心腎綜合征慢性心衰引起進展性腎功能不全，臨床表現為腎細胞凋亡增加，替代性纖維化增加；Ⅲ型：急性腎-心綜合征急性腎功能不全導緻急性心力衰竭，臨床表現為水鹽失衡，尿毒症效應，神經内分泌失調；Ⅳ型：慢性腎-心綜合征慢性腎病導緻慢性心衰和慢性腎病進展，臨床表現為慢性腎病引發心肌病。Ⅴ型：繼發性心腎綜合征臨床表現為微循環功能障礙，固有免疫和适應性免疫應答異常，以及其他可同時損傷心髒和腎髒的因素。2、藥物治療當心力衰竭患者在開始服用ACEI/ARB/ARNI或增加劑量時，出現肌酐升高：若升高＞30%，應減量；若升高＞50%，應停用。并需要進行評估潛在腎動脈狹窄、其他伴随藥物等因素。對于心衰患者，血尿素氮水平越高，預示死亡率也越高。治療時，還需要注意高危因素的存在，如：動脈粥樣硬化的相關危險因素，肺動脈高壓，使用腎毒性藥物及原有腎動脈狹窄、嚴重感染等。

03

肺部疾病

慢阻肺也是心力衰竭患者預後不良的危險因素。心力衰竭與慢阻肺、哮喘的症狀有重疊，鑒别診斷上存在一定難度。肺部B超的彗星尾征聯合NT-proBNP檢測，可提高心力衰竭的診斷率。藥物治療心力衰竭合并慢阻肺或懷疑有氣道高反應的患者，建議使用選擇性β1腎上腺素能拮抗劑，如比索洛爾、美托洛爾等。口服糖皮質激素會導緻水鈉潴留，易引起心衰加重，吸入性糖皮質激素則不導緻上述問題的發生。

04

糖尿病

心衰與糖尿病常同時存在，相互增加發生風險。心衰患者糖尿病的患病率為10%~47%。糖尿病患者心衰患病率是普通人群4倍。合并糖尿病的心衰患者的心衰住院、全因死亡和心血管死亡率更高。藥物治療建議二甲雙胍作為心衰合并糖尿病患者降糖藥物的一線用藥，禁用于有嚴重肝腎功能損害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的風險。注意：增加心衰住院風險的藥物包括噻唑烷二酮（TZD，羅格列酮和吡格列酮）和 DPP-4（二肽基肽酶 4）抑制劑沙格列汀。

05

心律失常

臨床上，有10%~35%的慢性心衰患者伴有房顫，這也是充血性心衰患者最常見的心律失常合并症之一。藥物治療對于心衰合并房顫患者的治療，首先應積極治療心功能不全，控制房顫的誘發因素。針對房顫的藥物治療，以控制心室率和房顫轉複為主。除非有嚴重禁忌證，否則應配合抗凝治療。必要時，可采用房顫的非藥物治療。心衰合并室性心律失常的患者，需積極進行标準藥物治療心功能不全。對于偶發、較晚的室性早搏不予特殊處理。傳統的抗心律失常藥物部分禁用于心衰患者，（β受體阻滞劑與胺碘酮較為常用），對于危險級别較高且藥物治療效果欠佳的患者，應考慮植入帶除顫功能的器械。

來 源：夜診