陳愛歡教授

廣州醫科大學呼吸内科碩士學曆和學位（導師：鐘南山院士），現任廣州呼吸疾病研究所兒科教授，學科帶頭人，碩士研究生導師。從事兒童呼吸系統疾病的診療及相關研究30餘年，擅長兒童反複咳嗽、氣喘、痰鳴、反複流涕、鼻塞、夜睡打鼾等的病因診斷和規範化防治。緻力于兒童哮喘、過敏性鼻炎和睡眠呼吸暫停綜合征的臨床規範化治療體系建設，并參與國家相關診治指南和專家共識制定撰寫。

清嗓、咳嗽、咽部有粘痰、咽部異物感、聲嘶、咽喉痛，這些常見的咽喉部症狀，除了與鼻炎（過敏性、非過敏性鼻炎）、鼻窦炎、上呼吸道感染等較常見的疾病相關外，還可能是咽喉反流（LPR）這個常被忽視的疾病惹的禍。

LPR是指由于胃内容物（胃酸、胃蛋白酶等消化酶）反流入食管上括約肌以上的上呼吸消化道(包括咽、喉、鼻腔、口腔等)，引起相關症狀和體征的上呼吸消化道炎症性疾病[1,2]。依據反流物的酸度（PH值），LPR分為酸反流、非酸反流、混合反流三種類型[1]。

目前關于LPR的流行病學資料有限，而且不同研究間采用的診斷标準不同。中國福州地區使用反流症狀指數（RSI）量表對10-70歲人群進行問卷調查，以RSI>13作為LPR的界定标準，結果顯示，福州地區LPR發病率約為5%[3]。希臘（以RSI≥13作為界定标準）和英國（以RSI>10作為界定标準）的研究顯示LPR的發生率分别為5%和30%[4,5] 。

由于LPR的相關症狀缺乏特異性，上述流行病學數據均僅來源于問卷調查，無進一步的臨床評估和客觀檢查以證實反流的診斷，因此難以排除相關症狀是由其他病因引起的上呼吸消化道慢性炎症所導緻的。

另外，目前尚無LPR确診的金标準，因此難以準确獲得人群中LPR的發病率。

LPR較常見的症狀包括清嗓、慢性咳嗽、咽部異物感、聲嘶、鼻後滴漏、咽部粘液分泌增多。其他症狀包括發音困難、咽喉痛、吞咽困難、吞咽痛、口臭、耳内壓力感等[1,6]。

目前有研究顯示，LPR與鼻塞、聲襞肉芽腫、聲帶息肉、任克氏水腫、喉痙攣有一定相關性[7-11]。LPR導緻的慢性喉部刺激可能與喉癌發生有關，但尚有待進一步的證據證實[12,13]。

胃内容物反流至食管和咽喉部是發生LPR的前提，食管上括約肌和食管下括約肌的生理功能是防止胃内容物反流至食管和咽喉部。食管上括約肌和食管下括約肌功能障礙和腹内壓增加是反流發生的重要決定因素。

LPR引起咽喉部症狀的機制：

1）直接機制：胃酸、胃蛋白酶等胃内容物反流至咽喉部，導緻黏膜損傷、炎症反應、上皮增厚、粘稠粘液分泌增多，從而引發鼻後滴漏、咽部異物感、咳嗽、清嗓、聲嘶和發音困難等相關症狀[14-16]；

2）間接機制：胃内容物僅反流入食管遠端而未到達咽喉部，但通過誘發食管-氣管支氣管反射間接引起慢性咳嗽、哮喘樣症狀等。另外，目前也有研究顯示，咽喉部感覺功能障礙、喉上神經和喉返神經病變導緻的喉部敏感、幽門螺杆菌感染等因素也可能在LPR的發病中起到一定的作用，但其确切作用尚有待進一步研究闡明[17-20]。

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不一定。

盡管LPR和GERD都具有胃内容物反流的病理生理共同點，但兩者之間具有很多不同點，LPR是有異于GERD的一類臨床疾病。

LPR有異于GERD的特點：

1. 燒心（胸骨後燒灼感）是GERD的主要表現，但僅有約40%的LPR患者有明顯燒心症狀；
2. 大多數GERD患者食管病理活檢可見食管炎改變，但僅有25%LPR有相應表現[2]；
3. GERD主要與食管下括約肌功能障礙有關，主要發生在卧位時，而LPR主要與食管上括約肌功能障礙相關，主要發生在站立體位時，尤其體力活動和體育運動過程中[2,21]；
4. LPR食管運動功能障礙的發生率低于GERD[22]；
5. 引發LPR所需的酸暴露量明顯低于GERD，因此，LPR患者不一定同時存在GERD[23,24]。

LPR的診斷通常依據提示LPR的相關症狀（聲嘶、咽喉部粘液樣分泌物增多、清嗓、咽部異物感、咳嗽等）和喉鏡檢查發現LPR相關的體征（喉部黏膜充血、腫脹，聲帶水腫、假聲帶溝等）。

1. 臨床評估工具：

反流症狀指數量表(RSI) （包含11項LPR相關症狀）和反流體征評分量表(RFS) （包含8項LPR常見體征）是最常用的LPR診斷和評估治療反應的臨床評估工具，RSI>13分和/或RFS>7分，提示LPR診斷[25,26]。但因為這些症狀和體征缺乏特異性，鼻炎、鼻窦炎等疾病患者和健康對照人群中出現這些症狀和相關喉鏡改變的比例較高，因此，如果條件許可，建議進一步進行證實存在咽喉反流事件的客觀檢測。

2.客觀檢測方法：

● 食管多通道腔内阻抗-PH監測（MII-pH）：與常規PH監測相比，MII-pH可檢測非酸反流，是目前診斷酸反流、非酸反流和混合反流最可靠的檢測方法。但對于食管近端電極檢測結果的解讀，目前尚無統一标準，不同研究采用的診斷标準不一緻。目前傾向于以24小時遠端反流事件≥1次作為判别标準[1]。

● 咽部PH監測：由單一電極組成，将電極置于下咽部，檢測下咽部PH變化。初步研究顯示，咽部PH監測能較可靠捕捉從食管向近端移動至咽部的反流事件，與食管PH監測相比，能更好預測質子泵抑制劑(PPI)的治療反應，但目前研究數量和總體樣本量較少，明确結論尚有待進一步證實。另外，關于咽部PH監測的診斷标準目前也無共識，盡管多數相關研究采用直立位時Ryan指數>9.4和/或卧位時>6.8作為界定标準[1]。

3.質子泵抑制劑(PPI)診斷性治療：

PPI診斷性治療是LPR的診斷評估方法之一，常規流程為：具有LPR相關症狀患者，先使用臨床評估工具（RSI和/或RFS）進行評估，如果RSI>13分和/或RFS>7分，提示LPR診斷，在飲食和行為調整的基礎上予以PPI進行嘗試性治療，8-12周後評估治療反應，如果明确有效，則診斷為LPR[27]。

但診斷性治療存在的主要不足是，當治療反應欠佳時難以判别可能的原因，例如：相關症狀是由非LPR疾病所緻、LPR同時伴有其他并存疾病（例如：過敏性鼻炎、鼻窦炎）影響了治療效應或存在PPI治療反應欠佳的非酸LPR[28,29]。

由于LPR的症狀缺乏特異性，多種疾病或因素可引起相應的症狀。因此，LPR的診斷應為排他性診斷，診斷LPR前需要先排除的疾病或影響因素包括：鼻炎（過敏性或非過敏性鼻炎）、鼻窦炎、環境刺激物的刺激、習慣性清嗓、用嗓過度、上呼吸道感染、心因性疾病、迷走神經病變等。

1.飲食和行為調整：

• 避免進食含有咖啡因（咖啡、茶、碳酸飲料等）、酒精、巧克力、薄荷的食物和飲料，少吃酸性食物（尤其是柑橘類水果）和辛辣食物（例如：辣椒、辣芥末、咖喱）。
• 不要進食過飽，運動或睡眠前3小時避免進食。
• 輕度LPR可嘗試僅以飲食和行為調整進行治療。

2.藥物治療：

LPR較常用治療藥物包括抑酸劑、抗酸劑、促胃腸動力藥物等。

• 抑酸劑的主要作用機制是抑制胃酸分泌， PPI和H2受體阻滞劑為常用的抑酸劑，其中PPI（例如：奧美拉唑、埃索美拉唑、雷貝拉唑等）是LPR優選治療藥物，H2受體阻滞劑作用時間短，為二線治療藥物。
• 抗酸劑的主要作用機制是中和緩沖已分泌的胃酸，較常用的抗酸藥包括氫氧化鋁、氫氧化鎂 、硫糖鋁 、海藻酸鹽等。海藻酸鹽可在胃内容物表面形成充滿氣體的泡沫層，通過物理阻擋作用阻止胃食管反流，對于PPI治療反應不佳的非酸反流和混合反流有效[30,31]。
• 促胃腸動力藥物可促進食管及胃腸道蠕動，加速胃排空，從而起到一定的抗反流作用。

目前有小樣本研究顯示，喉部敏感（喉上神經和喉返神經的神經病變導緻）參與了症狀發生機制的LPR患者，使用三環類抗抑郁藥治療可能有效，可作為已啟用PPI和H2受體阻滞劑治療但療效不佳時的聯合用藥。

LPR的藥物治療通常需要持續較長時間，啟動治療後8-12周評估治療反應，如果有效，堅持治療至少6個月。嘗試停藥時建議在6-8周内逐漸減停，驟然停藥容易導緻症狀複發。

3.手術治療：

對于藥物治療聯合飲食和行為調整無效的LPR，可考慮抗反流手術治療。

**給朋友們提個醒：

如果您或家人具有反複清嗓、慢性咳嗽、咽部異物感、咽部粘液分泌多、聲嘶/發音困難等提示LPR的症狀，請使用反流症狀指數量表(RSI)進行自我評估，如果RSI>13分，建議找耳鼻喉專科醫生就診評估。

**給呼吸專科及耳鼻喉科醫生朋友提個醒：

鼻炎（過敏性、非過敏性）、鼻窦炎等可引起類似LPR相關症狀的疾病，經積極合理治療症狀控制不佳時，要想到LPR的可能哦。