周遜 腎内科主任醫師

不少腎病朋友總喜歡把“血肌酐升高”與“透析”聯系在一起，也經常有腎友前來咨詢“血肌酐高出這麼多，什麼時間就得透析嗎？”這樣的問題。這裡有個關鍵檢查指标，即血肌酐，很多腎病患者也非常看重這一項化驗結果，這沒有錯，血肌酐的确很重要。血清肌酐的檢測結果，即血肌酐的濃度變化主要由兩側腎髒腎小球的濾過能力（即腎小球濾過率GFR）來決定的。GFR下降，則血肌酐的數值就會升高。也就是說，當血肌酐檢測結果高出正常值，多意味着腎髒受損。換句話說，血肌酐的檢測結果能夠較為準确的反應腎實質受損情況。但是，血肌酐并不是十分敏感的指标。這是因為，多數情況下，腎小球濾過率（GFR）下降到正常人的75%左右時，血肌酐才開始上升，即咱們的腎髒有強大的代償功能。

那麼，血肌酐達到多少才算是超過正常值？一般來說，血肌酐正常标準為：44～115μmol/L（0.5～1.3mg/dL）。具體來說，成年男性血肌酐超過115μmol/L（1.3mg/dL）、成年女性血肌酐超過97μmol/L（1.1mg/dL）、兒童血肌酐超過70.7μmol/L（0.8mg/dL），都屬于血肌酐超标。

今天關注的重點并不是如上這些，而是血肌酐超過多少才有希望永遠不用透析的問題。腎為先先要糾正一點的是，腎病患者并非隻要血肌酐升高就一定會發展到需要透析的尿毒症階段。也就是說，雖然血肌酐升高與尿毒症及透析有聯系，但是它們之間沒有必然聯系。女性或兒童腎病患者血肌酐達到100μmol/L以上或男性腎病患者血肌酐達到120μmol/L以上，則屬于輕度超标的血肌酐；女性或兒童腎病患者血肌酐達到200μmol/L以上或男性腎病患者血肌酐達到250以上μmol/L，則屬于明顯超标的血肌酐；女性或兒童腎病患者血肌酐達到300-400μmol/L或以上或男性腎病患者血肌酐達到400-500μmol/L或以上，則屬于特别高的血肌酐。在臨床上我們發現，血肌酐輕度超标也好、血肌酐明顯超标也好、特殊高的血肌酐也好，具體到不同的腎病患者身上，既有永遠不需要透析的，也有經過數月、數年或十數年就需要透析的。也就是說，不能用血肌酐多少這一指标來判斷或預判患者何時需要透析或是否能夠永遠不用透析。

也就是說，血肌酐超過正常或明顯升高的腎病患者都有希望永遠不用透析，但必須同時弄清楚如下這五個附加條件。

1.腎濾過率

前面已經提到，血肌酐很重要，但是它也會受到患者的年齡、性别、胖瘦、運動與飲食等影響，而産生比較大的差異或波動。同時是180μmol/L的血肌酐，出現在不同的腎病患者身上，其病情輕重可能并不相同。為什麼這麼說，這是因為進一步檢查患者的腎小球濾過率（GFR）卻有非常大的差異。血肌酐是180μmol/L的慢性腎髒病患者，其GFR值可以是65ml/min，也可以僅有35ml/min。按照慢性腎髒病（CKD）的分期标準，他們分别處于較輕的CKD 2期及嚴重的CKD 3b期。而CKD 2期有希望永遠不用透析，CKD 3b期最終很難逃脫透析。

2.年齡因素

醫生判斷病情及治療疾病都必須考慮年齡因素，腎病也是如此。同樣是血肌酐達到200μmol/L左右的慢性腎髒病，不同的年齡，其結局也是不同的。70歲以上的老年患者，如若其發展到尿毒症階段需用時5-10年以上，則或許根本不需要透析；50-69歲的中老年患者，如若其發展到尿毒症階段需用時15年，則絕大多數患者也不需要透析；30-49歲的中青年患者，就算其發展到尿毒症階段還需用時20-25年，仍然逃不過透析；小于29歲的青少年患者，就算其發展速度非常緩慢的30或40年之久，最終很可能仍需透析。當然了，也有血肌酐超過正常的慢性腎髒病的發展速度特别緩慢或幾乎不發展的，則永遠不需要透析。

3.誘發因素

這裡說的誘發因素，即加重因素或可逆因素，這在慢性腎髒病的病程中經常發生，而各種誘發因素都會導緻慢性腎髒病患者出現血肌酐一過性升高，及時規範治療就可以降至正常或原來基礎數值。因此，出現一次血肌酐突然達到較高水平，并不能完全說明患者的病情處于嚴重階段。也就是說，同樣是血肌酐達到300μmol/L，如若是沒有任何加重或可逆因素的慢性腎衰竭（即CRF）患者，則很難逃脫透析；如若是急性腎損傷或慢性腎功能不全基礎上合并急性腎損傷（即AKI或CRF AKI），則有希望永遠不用透析。

4.個人因素

個人因素指的是患者本人面對疾病的态度、重視程度及對飲食與生活方式方面的管理情況，這在慢性腎髒病患者出現血肌酐升高之後起到非常重要的作用。同樣是血肌酐150μmol/L，其腎小球濾過率也相差不多，可有的慢性腎髒病患者就能長期穩定病情而不需要透析，而有的慢性腎髒病患者卻在以較快速發展而最終需要透析。這就是個人因素對病情與預後的影響，需要腎病患者注意這幾個方面：一是重視它而又不害怕它；二是必須定期檢查及與經治醫生多溝通；三是膳食要合理；四是長期保持健康的生活方式。在此就不展開說了，腎為先早前的文章經常提到過。

5.治療情況

毫無疑問，及時治療與規範治療在血肌酐已經升高的慢性腎髒病患者中是非常重要的。好的治療可以逆轉急性因素引起的血肌酐升高，則不用考慮透析問題；好的治療也可以阻止或延續慢性腎功能不全患者的血肌酐繼續升高；不好的治療或未好好治療或不治療，則隻能任由腎病患者的血肌酐繼續上升，直至發展到需要透析的尿毒症階段。“好的治療”主要包括這幾方面：一是治療原發病和/或誘發因素；二是盡量将患者的尿蛋白降至較低水平或接近正常範圍；三是控制血壓達标；四是治療與糾正并發症與合并症。隻有及時規範治療，才有希望永遠不用透析。

總結一下，僅以血肌酐多少來預判以後用不用透析，顯然不夠全面，需加上以上五個附加條件，方可作出較為準确的判斷。

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