作者 | 廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新

來源 | 醫學界兒科頻道

維生素D缺乏是一個世界範圍内的公共健康問題，據估計全世界大約30%~50%的兒童和成人存在維生素D缺乏。吳光馳等研究表明，我國總體維生素D缺乏率39.3%，北方比南方發病率高，北方地區冬季新生兒普遍存在維生素D缺乏。

圖一：曬太陽是人體維生素D的重要來源，因此佝偻病好發于冬季、北方地區

近年來，大衆對維生素D缺乏的危害認識得越來越深入，合理補充維生素D對于嬰兒生長發育有着不可替代的益處，對兒童生長發育、内分泌及免疫方面的影響具有不可忽視的作用。嬰幼兒作為維生素D缺乏的高危人群，生後常規補充維生素D已成為共識。美國兒科學會推薦，對于足月兒生後即開始補充維生素D 400IU，直到青春期。

随着人們對補充維生素D缺乏的重視，維生素D補充過多導緻中毒的案件屢有報道，盡管發生率不高，醫務工作者普遍缺乏足夠認識，處理不到位或矯枉過正在臨床并不少見。

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維生素D過量服用的案例

某日，有個兒科朋友微信咨詢筆者一個案例，描述如下“3月大的寶寶吃維生素D3過量，一次性吃了36000 IU的維生素D3。然後在急診洗胃，一入院出現氣促，呻吟，循環欠佳，很快上了呼吸機，拍了片子是肺炎，予抗感染治療……”

進一步追問，得知患兒血鈣1.1 mmol/L左右，服藥3天後查血25-(OH)D為22.4 nmol/L。那麼，問題來了，臨床遇到這種維生素D服用過量的案例怎麼處理？該患兒是否為維生素D中毒？維生素D中毒在我國常見嗎？維生素D中毒如何診斷及治療？

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該患兒是否為維生素D中毒？

目前，對于維生素D中毒定義的濃度水平還沒有完全達成共識。美國内分泌學會認為25(OH)D濃度超過375 nmol/L為維生素D中毒，并伴随維生素D升高相關的高鈣血症或高鈣尿症以及降低的甲狀旁腺激素（PTH）。有專家共識認為，為了安全起見，共識采用更加保守的标準：血清25-(OH)D濃度超過250 nmol/L且伴有血鈣升高以及PTH降低為維生素D中毒。

圖二：維生素D的來源及代謝

2010年中華醫學會兒科學分會兒童保健學組頒布了《兒童微量營養素缺乏防治建議》中認為，血清25-(OH)D＞250 nmol/L為維生素D過量，而＞375 nmol/L為維生素D中毒；維生素D過量可造成高鈣血症、高鈣尿症以及抑制中樞神經系統和異位鈣化。當血鈣＞3 mmol/L，并有大量食用維生素D病史時，高度懷疑維生素D中毒。

從上述三個權威的維生素D中毒的定義來看，維生素D中毒包括過量服用史、血清25-(OH)D和高鈣血症，顯然案例中的患兒都沒有達到維生素D中毒的程度。由于患兒服用的劑量相當于90天的生理需要量，屬于超劑量服用，患兒是否會出現延遲中毒的現象呢？

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過量服用維生素D是否會出現延遲中毒的現象呢？

重視病理生理，明确機制，方能掌舵轉歸。我們知道，維生素D3經過腸道吸收進入淋巴系統，成為乳糜微粒，繼而入血。此時維生素D是沒有活性的，在肝髒25羟化酶作用下羟化為25-(OH)D，這是維生素D的主要循環形式，也是臨床診斷維生素D缺乏或過量與否的指标。

特别值得一提的是，由于維生素D屬于脂溶性維生素，可在人體脂肪組織儲存，半衰期大約2個月，這也是維生素D中毒所緻的高鈣血症常難以緩解或在短期内反複出現的原因。換句話說，該患兒也可能存在維生素D3服用過量，而吸收了的維生素D尚未完全轉化為25-(OH)D，1,25-(OH)2D。也就是說，過量服用維生素D有可能會出現延遲中毒的現象。但并不意味着該患兒可能出現延遲中毒的現象。那麼，患兒服用3.6萬IU的維生素D是否會引起中毒呢？

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嬰兒維生素D中毒的劑量如何？

在動物研究中，維生素D中毒劑量為2萬IU/kg，緻死劑量為35萬/kg；在人類，半緻死劑量為84萬IU/kg。當維生素D攝入總量達到24萬~45萬IU時，可使血鈣升高至14 mg/dl，導緻維生素D中毒。

有報道認為，每日攝入2.5萬IU維生素D，25-(OH)D濃度高于350 nmol/L時，血鈣會明顯升高，有維生素D中毒的風險。而在一篇報道中，由于母親誤讀了維生素D說明書，将400 IU/滴理解為400 IU/ml，導緻嬰兒每日攝入14400 IU維生素D長達4個月，從而出現嘔吐、脫水、厭食等維生素D中毒的症狀，檢測其血清25-(OH)D濃度超過375 nmol/L。有研究顯示，維生素D中毒劑量有較大的個體差異，此外還可能與維生素D吸收時間與實驗室評估的時間長度不等有關。

事實上，對于活動期佝偻病，我國兒保專家采用的口服或肌注維生素D 20~30萬U，間隔一個月，可以再給2~3次。維生素D治療量可維持作用2~3個月。此方案提出已20年，全國廣泛使用，未見有維生素D中毒的報道。吳光馳等研究更是證實，口服維生素D 30萬U治療佝偻病安全、有效、無中毒發生。

當然，上述大劑量維生素D是針對佝偻病活動期的患兒，而不适用于正常兒童。盡管如此，無論是國内還是國外報道的維生素D中毒病例，其一次性使用劑量均在20萬IU或以上。從上述資料可以發現，患兒服用的維生素D僅為3.6萬 IU，發生中毒的可能性不高。

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為什麼不同年齡和體重兒童維生素D的推薦攝入量相同？

我們知道，兒童用藥是依據年齡和體重來計算的，不同體重患兒采用不同的藥量進行治療。但是，細心的你可能會發現，我們的維生素D是采用“一視同仁”的方法，即補充固定的生理需要量（400 IU/d），而不論年齡和體重。甚至，對于早産/低體重、雙胎嬰兒的推薦攝入量更高（800~1000IU/d）。這是為什麼呢？

首先，維生素D是營養素而不是藥品；其次，維生素D是脂溶性維生素，攝入後，可儲存在脂肪等細胞，機體需要時會釋放出來；再次，越是小年齡的嬰幼兒或早産兒，對維生素D的需要量越大。

圖三：維生素D含量高的食物

那麼，嬰幼兒維生素D可耐受的上限值（UL）是多少呢？2011年，美國醫學研究所評估了維生素D可耐受的上限值，他們認為：對于0~1歲嬰兒，每日攝入1000IU維生素D不會出現高鈣血症、高鈣尿症以及異位鈣化的風險。此外，值得一提的是，UL不是目标攝入量，而是攝入量一旦超過UL值，潛在的有害風險就會增加，應引起重視，應監測血清25-(OH)D水平。

那麼，患兒雖然中毒的可能性不高，患兒什麼時候應該恢複補充維生素D呢？臨床上，經常有家長會問，如果漏服維生素D，次日可否補回來。由于維生素D服用後可儲存在體内，因此對于漏服的情況次日是可以補服的。同理，患兒過量服用維生素D，可儲存在體内，可在今後一段時間内停服維生素D。而至于何時再次開始補充生理需要量，建議監測血25(OH)D水平來調整。

全國佝偻病防治科研協作組提出的維生素D預防佝偻病的劑量是：嬰兒期每日1次服400~800IU或每月1次服維生素D 5萬U或10萬U，或每季1次服維生素D15萬或30萬。案例中，患兒誤服維生素D 3.6萬U，隻需要停服＜1個月的維生素D即可，而無需特殊幹預。

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維生素D中毒的診斷

維生素D中毒早期缺乏特異的臨床症狀，常見有厭食、惡心、嘔吐、煩躁、尿頻、煩渴、便秘、乏力等。由于維生素D中毒與缺乏的症狀重疊，故實驗室檢查對維生素D中毒診斷顯得尤其重要。

如前所述，目前對于維生素D中毒的血清25-(OH)D水平仍有争議，但大多數認為當血清25-(OH)D＞250 nmol/L時為維生素D過量；25-(OH)D＞375 nmol/L時為維生素D中毒。但也有研究支持，隻有血清25-(OH)D＞600 nmol/L時才導緻遊離1,25(OH)2D升高，并進而引起血鈣升高；甚至有建議血清25-(OH)D＞750 nmol/L時才診斷維生素D中毒。