肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。

肺血栓栓塞症為肺栓塞最常見的類型,是來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所導緻的以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病。引起肺血栓栓塞的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(DVT)。DVT與PTE實質上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現,兩者合稱為靜脈血栓栓塞症(VTE)。

一、病因及危險因素

1.Virchow三要素 DVT和PTE具有共同的危險因素,即VTE的危險因素,包括任何可以導緻靜脈血液淤滞靜脈系統内皮損傷和血液高凝狀态的因素,又稱Virchow三要素。

2．原發性和繼發性因素原發性因素包括抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血症等;繼發性因素包括創傷/骨折(最常見的是髋部骨折.下肢骨折.脊髓損傷).外科手術(疝修補術.腹部大手術、冠脈搭橋術),腦卒中等。

3.年齡年齡是獨立的危險因素,随着年齡的增加,DVT和PTE的發病率逐漸升高。

二、臨床表現和體征

1．表現

2.體征

呼吸系統

呼吸急促最常見;另有發绀、肺部哮鳴音和(或)細濕啰音,或胸腔積液的相應體征

循環系統

包括心動過速、血壓變化,嚴重時可出現血壓下降甚至休克,頸靜脈充盈或搏動,肺動脈瓣區第二音亢進(P,>A,)或分裂,三尖瓣區收縮期雜音

其他

可伴發熱,多為低熱,少數患者可有中度(38℃)以上的發熱

3.DVT的症狀和體征﹑應測量雙側下肢的周徑來評價其差别。大、小腿周徑的測量點分别為骸骨上緣以上15 cm處,骸骨下緣以下10 cm處。雙側相差>l cm即考慮有臨床意義。

三、實驗室檢查

1．根據臨床情況疑診PTE(疑診)

血漿D-二聚體：①急性PTE時升高,特異性差,對PTE 無診斷價值;

②當<500 ug/L,對 PTE有重要的排除價值

動脈血氣分析：低氧血症、低碳酸血症,肺泡一動脈血氧分壓差增大

心電圖：非特異性改變,最常見的改變為窦性心動過速

X線胸片：可顯示肺動脈栓塞症、肺動脈高壓征、右心擴大征等征象

超聲心動圖：右心室功能障礙

下肢深靜脈檢查：最常用的是超聲檢查,此外患有CTV.MRV等

2.對疑診病例的進一步明确診斷

CT肺動脈造影(CTPA)：CTPA是 PTE的一線确診手段,準确發現段以上肺動脈内的血栓,是診斷CTPA的金标準

磁共振成像和磁共振肺動脈造影(MRI/MRPA)：①磁共振肺動脈造影(MRPA)可以直接顯示肺動脈内的栓子及PTE所緻的低灌注區,可确診PTE,但對肺段以下的 PTE診斷價值有限;②用于腎功能嚴重受損者、對碘造影劑過敏或妊娠患者

放射性核素肺通氣/血流灌注(V/Q)顯像：是PTE的重要診斷方法;典型征象是呈段分布的肺血流灌注缺損,并與通氣顯像不匹配

肺動脈造影：①為PTE診斷的經典與參比方法,其敏感性約為98%,直接征象有肺動脈内造影劑充盈缺損;②肺動脈造影是一種有創性檢查,可發生緻命性或嚴重并發症,應嚴格掌握适應

四、治療

1，一般處理與呼吸循環支持治療卧床休息,保持大便通暢,避免用力,以免促進深靜脈血栓脫落;可适當使用鎮靜、止痛、鎮咳等相應的對症治療;采用經鼻導管或面罩吸氧,以糾正低氧血症。

2．抗凝治療主要有普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉和華法林等。抗血小闆藥物的抗凝作用不能滿足PTE或DVT的抗凝要求。一般口服華法林的時間療程至少3個月,對于栓子來源不明的首發病例,需至少給予6個月的抗凝;對于複發性VTE或者危險因素,長期存在的,給予12個月以上甚至終生抗凝。

3.治療原則

4.溶栓治療

适應證：①适用于高危(大面積)PTE病例(有明顯呼吸困難、胸痛,低氧血症等);②對于血壓和右心室功能均正常的低危病例,不宜溶栓

首選藥：首選尿激酶,其次是鍊激酶、rt - PA

時間窗：溶栓的時間窗一般定為14天以内,但若近期新發PTE征象可适當延長

禁忌證：①絕對禁忌症:活動性内出血及近期自發性顱内出血;②相對禁忌症:2周内有大手術、分娩、有創檢查,如器官活檢及不能壓迫止血部位的血管穿刺;10天内的胃腸道出血;15天以内的嚴重創傷等

并發症：最常見的是:出血;最嚴重的是:顱内出血

5．手術治療

肺動脈導管碎解和抽吸血栓：對于肺動脈主幹或主要分支的肺栓塞,并有溶栓的禁忌症

肺動脈血栓摘除術：風險大、病死率高,适用于經積極内科治療或導管介入治療無效的緊急情況

防止腔靜脈濾器：主要是預防再次發生肺栓塞

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)的治療：口服華法林抗凝治療﹐INR維持在2.0～3.0