（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隐私，以下内容裡的相關信息已進行處理）

【基本信息】男，64歲

【疾病類型】急性膽囊炎、膽囊内多發小結石、膽總管結石

【治療醫院】解放軍總醫院第四醫學中心（三甲）

【治療方案】予以頭孢曲松鈉聯合甲硝唑進行抗感染治療，消炎利膽片利于膽汁的分泌及排洩，曲馬多解痙止痛

【治療周期】住院治療4天

【治療效果】患者未再發作腹痛，也未再出現惡心、嘔吐等症狀，出院後1周複查血常規、C反應蛋白等炎性指标均恢複正常

患者是位64歲的老年男性，有高血壓病史10餘年，最高血壓“160/90mmHg”,平素未規律用藥治療，這次來就診是因為他右上腹痛1月餘，并且加重了4天。

患者自述他于1月餘前飲酒後出現了右上腹痛，呈持續性鈍痛，不伴右肩背部放射痛，于晚飯後腹痛明顯加重，無緩解方式，無惡心、嘔吐、發熱，遂患者就診于外院，當時予以頭孢孟多酯鈉及甲硝唑抗感染、曲馬多止痛治療，于症狀緩解後出院。随後患者又就診于當地醫院，完善腹部CT提示：1、右肺縮小伴右肺門緻密影，術後改變？2、雙肺散在少許斑片影及條索竈；3、雙肺微小結節；4、膽總管末端結石；5、膽囊炎症。完善腹部MRI提示：膽總管異常信号，水成像膽總管局部充盈缺損，考慮診斷為膽囊炎、膽結石。遂予以消炎、

止痛（具體藥物不詳）等治療後，患者腹部疼痛症狀有所好轉。

但4天前患者自覺腹痛加重，同時伴有胸悶、胸痛，無右肩背部放射痛，無惡心、嘔吐、發熱、寒戰、皮膚黃染等不适，為進一步進行治療，遂患者就診于我科門診，将患者以“腹痛待查”收入我科住院治療。

待患者入院後給他完善了體格檢查，患者精神欠佳，表情痛苦，觸診膽囊時墨菲征陽性，心肺未見其它陽性體征。為了進一步查明病因，我給患者完善了血常規、肝腎功、輸血前檢查、凝血功能、電解質、大小便常規檢查，血常規提示白細胞計數明顯升高，中性粒細胞比例高于正常值，C反應蛋白異常增高，這提示患者存在炎症感染，餘檢查結果均未見明顯異常。

為了明确患者此次腹痛是否由于膽囊炎症所引起，我還安排患者進行了胰膽管系統核磁檢查，結果提示：1、膽總管下段多發及時，肝内膽管擴張；2、膽囊炎，膽囊内小結石或息肉可能，肝左葉及雙腎囊腫，左側腎上腺增粗。腹部CT示：膽囊内多發小結石，膽總管結石，膽囊炎症。

結合患者的病史、症狀、體征及相關化驗檢查綜合分析，目前考慮患者的診斷為急性膽囊炎、膽囊内多發小結石、膽總管結石。對于膽囊結石及膽管結石引發的膽囊炎，多建議在炎症控制後，進行手術治療，目前多采用微創手術的方式，這位患者可在全麻下行腹腔鏡下行膽囊切除術 膽管切開取石術 T管引流。該患者目前處于膽囊炎的急性發作期，在治療上建議先進行保守治療，待病情平穩後再考慮擇期手術治療。

在治療上給予患者頭孢曲松鈉聯合甲硝唑進行抗感染治療，同時給予消炎利膽片利于膽汁的分泌及排洩，曲馬多解痙止痛等對症支持治療。治療期間讓患者禁飲食，予以靜脈補液、胃腸減壓等對症治療，嚴密觀察其病情變化。經過4天的治療後患者腹痛症狀較前明顯好轉，複查血常規及C反應蛋白等炎性指标均恢複正常，準予出院，院外繼續口服消炎利膽片進行治療。

1、進食期間一定要遵醫囑，防止食物進入胃腸道後刺激膽囊分泌膽汁，引發腹痛。

2、恢複飲食後要盡量避免進食油膩的食物，不要進食辛辣、刺激性的食物。

3、遵醫囑于規定時間去醫院複查，并進行手術治療。

4、患者需保持心情愉快，避免情緒波動，不要有思想包袱。

通過藥物保守治療後，患者的急性膽囊炎症狀得以緩解，腹痛未再發作，也未再出現惡心、嘔吐等伴随症狀。患者于出院後1周複查血常規、C反應蛋白等炎性指标均恢複正常，肝腎功能也未見異常。

叮囑患者日常注意事項，定期來醫院複查腹部B超，觀察病情變化，建議2-3月後來醫院進行手術治療。如果有不适症狀，及時就診。

急性膽囊炎根據發病原因不同可分為結石性和非結石性兩種，臨床上以結石性膽囊炎居多，是由于膽囊結石刺激或壓迫黏膜，從而誘發了炎症反應。有膽囊結石存在時也容易出現膽道逆行感染，大腸杆菌是常見的緻病菌。該患者就是存在膽囊内多發小結石，膽汁淤積誘發細菌感染，從而出現急性膽囊炎的症狀，表現為上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐。

急性膽囊炎的診斷相對來說不困難，通過臨床表現、體征結合影像學檢查就能診斷。對于合并感染的急性膽囊炎首先選擇保守治療控制感染，待病情平穩後再擇期進行手術治療。部分急性膽囊炎患者病情急速發展時可并發膽囊穿孔，膽汁流入腹腔，引發急性腹膜炎，此時病情比較危急。所以當患者出現不适症狀時要及時就醫，查明病因後積極進行治療，以免贻誤病情。

另外對于存在膽囊結石但沒有相關症狀的患者，在日常生活中要特别注意生活習慣和飲食習慣，定期進行B超檢查觀察結石變化。如果膽囊結石增大超過2cm，或者存在多發小結石，則應該遵醫囑及時進行手術治療，避免贻誤病情。

姓名：果應菲

單位：解放軍總醫院第四醫學中心

科室：急診科

職稱：副主任醫師