一位70歲男性，有高血壓和阻塞性睡眠呼吸暫停病史，有兩年的鼻塞、持續鼻漏、鼻後滴漏和慢性咳嗽病史，伴有指甲和趾甲變厚、變脆、變色，并在近期出現了勞力性呼吸困難和雙下肢水腫。無關節疼痛或腫脹及胸痛。每天服用5mg氨氯地平并使用兩次異丙托溴铵鼻噴霧劑。

體格檢查

體溫正常，心率66次/分；血壓132/72mmHg；呼吸18次/分，血氧飽和度97%。指甲和腳趾甲變黃變厚，部分指甲遠端脫落（圖1A）。下肢部分有非指凹性水腫（圖1B）。聽診顯示肺底部呼吸音減弱，無幹啰音和爆裂音。肺部叩診正常，心髒和腹部檢查無明顯病變。

圖1A 指甲和腳趾甲變黃變厚，部分指甲遠端脫落 B 下肢部分非指凹性水腫，Stemmer征陽性，提示淋巴水腫

實驗室及影像學檢查

全血計數、生化全項、促甲狀腺激素水平正常。紅細胞沉降率2mm/h，C反應蛋白100mg/L，抗核抗體呈陽性（1:160），但抗雙鍊DNA及抗可提取性核抗原抗體檢測呈陰性。補體C3水平略低（63mg/dL,正常值79~152mg/dL），補體C4水平正常（20mg/dL,正常值16~38mg/dL），免疫球蛋白水平正常。

胸片未顯示任何心肺疾病，心電圖正常，超聲心動圖顯示輕度至中度心包積液。鼻窦CT顯示雙側上颌窦炎和後篩窦炎。胸部CT顯示支氣管擴張，雙側胸腔積液以及大量心包積液。胸腔穿刺後，從右側胸膜腔排出1400mg稻草色液體，患者還接受了心包穿刺術和心包開窗引流術。胸腔積液和心包積液為滲出液，無乳糜性，以淋巴細胞為主，細菌、真菌培養均為陰性。

圖2 胸部CT顯示支氣管擴張，雙側胸腔積液以及大量心包積液

診斷

黃甲綜合征

治療

通過服用維生素E（1000U/天）和速尿（40mg/天），反複進行胸腔穿刺術，并使用及膝的彈力襪和定期的手動淋巴引流治療淋巴水腫。過去的兩年中，患者的黃甲、鼻漏、勞力性呼吸困難和淋巴水腫等症狀都得到了改善。

讨論

黃甲綜合征是一種罕見的疾病，估計患病率不到1/1000000，患者大多為50歲以上成年人。其特征是黃色增厚的指甲，淋巴水腫和胸腔積液的三聯征。

黃甲綜合征的病因尚不清楚，推測為淋巴管的結構和功能異常導緻堆積的脂質氧化，進而使指甲變黃。指甲的縱向生長減緩，但是指甲厚度增加了一倍，無甲半月和角質層，常伴甲剝離症。

大多數黃甲綜合征患者的胸腔積液為漿液性滲出液，乳白色甚至乳糜狀胸腔積液較為少見，若出現時，則可能與惡性腫瘤有關。

50%的黃甲綜合征患者無需治療，症狀即可消退，其餘患者可行支持治療：口服維生素E及三唑類抗真菌藥物可改善指甲症狀；如伴複發性胸腔積液，可行胸腔穿刺術、胸膜固定術甚至胸膜切除術；對于支氣管擴張症，可以使用預防性的抗生素；低彈力繃帶或加壓彈力襪可用于處理淋巴水腫，還可通過局部皮膚護理、鍛煉或手動淋巴引流方式處理。

文獻索引：

Chatterjee S, Dasenbrook EC. JAMA. 2020 Oct 22.