前兩天一個做過冠脈搭橋手術的患者來就診，他問我，他有個老領導，60多歲，做了冠狀動脈CTA，提示冠狀動脈狹窄60%左右，問我會不會心肌梗死，該怎麼治療呢？我說，讓他人過來找我看，或者至少把CTA的報告發給我看一下。有興趣的可以先猜一下怎麼辦？下面會講清楚的。

首先說一說我們正常的心髒血液供應。我們全身所有的組織都是需要血液供應的，包括我們的心髒也是一樣的，為我們心髒供血的血管叫做冠狀動脈。冠狀動脈有兩個大的主幹分别是左冠狀動脈和右冠狀動脈，左冠狀動脈主要供應走半邊的心髒，右冠狀動脈，主要供應右半邊的心髒。右冠狀動脈直接分出很多小的冠狀動脈，就像零售店一樣，把血液分配到各個部分的心肌細胞。左冠狀動脈，開頭一小段是主幹，後來又分成兩個大的分支，分别叫做前降支和回旋支，然後這兩支分别分出很多小的分支供應心肌細胞，就像是一個代理商下面有兩個零售店。

再說說什麼是冠心病？冠心病是一種多因素導緻的疾病，它的特征的改變就是冠狀動脈發生狹窄、堵塞。導緻冠心病的危險因素，包括有遺傳因素、高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、糖尿病等。随着年齡的增大，以及或多或少的危險因素，很多人的觀戰動漫都會有一些動脈粥樣硬化，但是堵塞并不嚴重，比如說堵塞10%，20% ，30%，這種情況對整個心髒的血流影響是比較小的，不論是休息還是活動，患者并不會有明顯的症狀。如果冠狀動脈狹窄程度超過50%，在休息的時候心髒的血液可能還夠用，但是如果劇烈活動的話，心髒需要更多的血液供應，這時候就有可能不夠用了，因此有可能出現心絞痛的症狀，所以我們臨床上把冠狀動脈堵塞程度超過50%的患者，稱之為冠心病。

心肌梗死是怎麼發生的？冠心病的患者本身就有不同程度的冠狀動脈堵塞，比如說堵塞50%，70%，80%，90%。如果堵塞部位的這個斑塊不穩定，發生破裂，就像是塌方一樣，就會在這個地方刺激血栓形成，血栓形成的速度是很快的，可以在幾分鐘之内把血管完全堵塞，那這時候下遊的心肌細胞就沒有血液供應的，就有可能發生心肌梗死。所以，總體上來說冠狀動脈堵塞越嚴重，斑塊越不穩定，就越有可能發生心肌梗死。

回到開頭的問題！一般來說冠狀動脈狹窄達到50%，我們就可以把它稱作冠心病了，但是并不算特别嚴重，通常來說發生心肌梗死的可能性是比較小的。對于這種程度的冠心病患者，有兩類藥物的治療是非常重要的，第1類是抗血小闆的藥物，也就是抗血栓的藥物，我們最常用的就是阿司匹林。另外一類藥物就是他汀類的藥物，比如阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等，吃這種藥物一方面是降低膽固醇，盡量把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8毫摩爾每升以下，這樣子就能夠穩定斑塊，讓這個斑塊不容易破裂，甚至有些人斑塊還可能縮小。

有一種特殊情況！前面提到過，左冠狀動脈是由一個主幹分出兩個分支，如果這個堵塞的部位是在主幹上，堵塞程度超過50%，那治療的策略就可能需要再商量了，或許需要手術。左主幹狹窄是比較嚴重的病變，就像是我們一個家庭總體的收入減少50%，那就比較嚴重了，可能出現經濟危機！如果隻是前降支或者回旋支狹窄50%，也就是說隻是家庭的某一項收入減去了一部分，家庭還能運轉。這就是為什麼開頭的時候，我讓這位患者把他領導的CTA報告拿過來看，看看具體是哪一個部位的狹窄堵塞。

總結，冠狀動脈狹窄60%可以診斷冠心病，如果不是左主幹病變，那麼發生心肌梗死的可能性相對比較小，可以先藥物治療，常用的是阿司匹林和他汀類藥物，但這東西不是絕對的，心肌梗死的發生還和斑塊的穩定性有很大關系。如果是左主幹病變，那治療方法就要再讨論了，或許需要手術治療。

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