對高血壓患者降壓治療時，醫生要考慮的不止是血壓。

還是那位62歲的高血壓患者，因為涉及的病情多，隻能是“花開三朵，各表一枝”了。

這次說的是高血壓患者控制心率的問題。

細心的讀者一定還記得，那位患者在半年前血壓升高時，醫生曾經給她吃過“比索洛爾”。可患者吃藥之後心率明顯減慢，不敢再吃，就停藥了（服“沙坦”藥降血壓，效果不好怎麼辦？心内科醫生這樣辦）。

患者來看高血脂的時候，因為有高血壓病史，就給患者測了血壓。

一測，血壓高，148/78mmHg；心率也快，95次/分。

雖然每分鐘95次的心率還算不上“窦性心動過速”，但比起一般人的平常狀況，還是偏快了。對于高血壓患者，也明顯高于要控制的心率水平了。

高血壓患者要控制的靜息心率是多少呢？是每分鐘80次以下。因為研究發現，高血壓患者，如果心率總是快，總是在每分鐘80次以上，那後果就不好，死亡率高(高血壓患者，心率應該控制在多少？)。

所以，高血壓患者的心率也是要控制的。想起之前醫生曾經給她吃過β阻滞劑“比索洛爾”，可能就是出于這個考慮。沖着這麼快的心率，我也想是不是要給她用點兒“洛爾”類的藥物。

可患者說，自己在家測量血壓，高壓（收縮壓）都是在120-130mmHg，心跳也不快，有時候還隻有每分鐘50多次。

什麼情況？“白大衣效應”嗎？

• 平時血壓都正常的人，一到醫院、一見醫生測血壓就高，那叫做“白大衣性高血壓”。

• 而原本有高血壓的患者，已經降壓治療了，血壓也正常，可一到醫院、一見醫生測血壓還高，那就是“白大衣效應”了，或者叫做“白大衣性未控制高血壓”。

所以，眼見的也不一定為實，減慢心率的β阻滞劑還不能随便加。

• 先做個動态心電圖吧。
• 讓患者繼續自測血壓。并且囑咐下次就診時把血壓計帶來。

因為還要考慮她自己測的血壓準不準。醫院的血壓計是定期校準的，可以帶來同時測一測，對比一下。

動态心電圖：平均心率67次/分，最慢42次，最快139次；有2次室性早搏，33次房性早搏，T波改變。

24小時平均心率67次/分，挺好，我們要求平均心率最好在75次/分以下，符合。最慢心率42次/分不慢，動态心電圖最慢心率的正常值是不低于33次/分。早搏一共隻有30多次，也是正常的，動态心電圖早搏在300次以下都是正常的。

測血壓，142/72mmHg，心率84次/分。

用患者自己的血壓計測一下，148/74mmHg，很接近。這樣看來平時的血壓不高也是真實的。

這樣的血壓、心率，就不幹預了，繼續觀察。

• 一是“眼見不一定為實”。

醫生在診室看到病人的狀況，也不一定就反映了平時的狀況。比如這種“白大衣性未控制高血壓”、“白大衣效應”。

所以，對于高血壓患者，需要做好家庭自測血壓，監測心率；必要時做動态血壓、心電的監測，以盡可能多地反映患者日常生活中的真實狀況，也為治療用藥提供依據。

• 二是高血壓患者的“白大衣效應（現象）”。

高血壓患者，身體裡存在交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活和紊亂，這就導緻一些神經内分泌激素比如腎素、醛固酮、去甲腎上腺素等水平升高，引起血壓升高、心率加快。其中一部分患者大腦皮層的興奮和抑制功能失調，因此神經内分泌的調節就更加紊亂。當外界環境改變時，不容易适應，就會出現應激和警覺反應。這樣的患者，不僅在醫院見到醫生血壓升高、心率加快，要是遇到什麼事兒，也容易精神緊張、情緒激動，也會血壓升高、心跳加快。這樣的患者，在高血壓患者中大約占到1/4。有研究發現，這類患者大多數有“A型行為”，存在着焦慮異常。

對于有“白大衣效應”的高血壓患者，要重視生活方式的改善，控制緊張焦慮的情緒。有時心理幹預疏導甚至抗抑郁焦慮治療能獲得良好的效果。

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心血管内科侯曉平